【人生思辨】全球公衛學家漢斯.羅斯林:當面對 100 倍的醫療需求又只能使用 1%的資源,該怎麼辦?

圖片來源:我如何真確理解世界:漢斯.羅斯林的人生思辨 How I Learned to Understand the World

《VO》導讀:

為什麼比爾.蓋茲會自掏腰包,讓全美大學生人手一本《真確》,甚至要求每個微軟的員工都要讀?是什麼樣的人生歷程與思辨,讓漢斯.羅斯林成為舉世聞名的全球公衛學家,並以《真確》揭露世界的真相,扭轉人們的直覺偏誤?

下面這段《我如何真確理解世界》書摘,是羅斯林在資源窘迫的非洲納卡拉急診室,徹底反思醫者的價值。

(責任編輯:戴相文)

我們的資源何其有限,人們對醫療的需求又是何其龐大。從那天起,當我在清晨走路到醫院上班時,愈來愈常想到:這裡的醫生人數和瑞典相比差太多了。我心想:今天有待我處理的工作,相當於瑞典境內一百個醫生的分量。所以⋯⋯我該以一百倍的速度為每個患者看診呢?還是說,我只能在一百名患者中挑出一人呢?我每天都得在兩者之間採取折衷方案。

不過事實上,已經罹病卻從來不曾到醫療單位或醫院看診的病患,數量極為驚人,而我們的醫院規模也很小。我們手邊五十個床位總是客滿,其餘的患者只能躺在地板上。但限制我們提供醫療措施的並不是床位數,而是我們這些醫療人員的質量與數量。我有兩年多的執業經驗,少數莫三比克護士只上過四年學校、接受過一年的職業訓練,剩下的職員則有半數以上目不識丁。

就算瑞典境內有一百個醫生來照料我手邊必須應付的人數,莫三比克的嬰幼兒死亡率可又比瑞典高出一百倍。 當你面對一百倍的需求,又只能使用百分之一的資源,你該怎麼辦?

了解我們的資源何其稀少,並且以最佳方式使用手邊的資源,成了對我的一項挑戰。這和了解鄉間居民終其一生擁有的資源何其稀少一樣困難。基本上,每個人都處於赤貧狀態,他們幾乎把所有的資源都用來養家活口;而在許多日子裡,他們仍然沒有東西吃。漸漸地,我被迫認知到自己太過好高騖遠。職員和居民努力將我的期望拉低到一個合理的水準,但這個「合理的水準」卻遠低於瑞典醫學院的教育所灌輸給我的目標。百倍的需求、百分之一的資源,表示病患與資源的比例差距達到一萬倍。一萬倍哪!我得承認,為了調適自己、了解自己該如何應付這種差異所做的種種努力,對我的大腦造成了創傷,我稱之為「我的一萬倍創傷」。

關於大眾資源匱乏的心理學,使我更為深入地認識自己。你會以為自己生命中的價值是絕對的,你不覺得自己會蓄意打死一個小偷,直到你被推到臨界點為止。我們原有兩輛救護車,某天夜裡,有人鑽開其中一輛車的探照燈座,偷走了白熾燈泡。這表示那輛救護車再也不能在夜間出勤了。

這起竊案使我感到濃厚的恨意。要是我逮到那個小偷,我擔心我會打死他,就像當初我準備撞死那個偷走我們畜養的鴨子的竊賊一樣。那些鴨子是孩子們的開心果,在這個由中央政府管控、平民難以取得食物的計畫經濟體中,牠們更是我們的肉類來源之一。但是某天夜裡,安妮塔被鴨子的吵鬧與尖叫聲吵醒。她探頭朝窗邊一望,看到有竊賊正在偷鴨子。他很快就衝出鴨舍的門口,我開車緊追在後。突然間,他出現在我前方的路上。我踩下油門,衝過街角,繼續加速。

「幹!他甭想偷我們養的鴨子。」我腦中響過一個聲音。

這時我意識到:我正準備要撞死他。我及時冷靜了下來。

那個竊賊趕緊溜進一個街角,消失不見了。算他走運。在沒有司法體系的社會裡,人們動用私刑的方式可是很殘酷的。

在殘酷現實中,什麼才是道德?

我們的瑞典朋友在我們家前方剎車,笑著從車內走出。我們的住處並不難找。

「我們遵照你們的指示,問大家醫師住在哪裡。他們全都指對了耶!」

這對夫婦週末前來拜訪我們。他們與我們年齡相仿,也是透過同樣的招聘機構,準備到兩百公里外的楠普拉大型省立醫院任職,最近才抵達莫三比克。他先前在新生兒部門擔任小兒科醫師。

家裡有訪客是很美妙的事。我們都很想講話,也渴望與能夠了解我們處境的人對話。我們聊得太投機,以致這頓午餐拖了很久。大半時間我們都在比較雙方的工作場所。

「我底下所有的護士都沒受過專業訓練。」他說。

「我有一半的職員不識字。」我回答。

我們繼續以一種相當男性化的方式各說各話,不過事情仍然很清楚,我們工作上獲得的資源完全不在同一個檔次,而情況也必然是如此。省立醫院必須培訓出新的醫療職員,前提是醫療體系必須維持在一定的水準之上。

厚實、暗褐色的大門門板上傳來的劇烈敲門聲,打斷了我們的談話。由於電話不通,一位護士徒步從醫院走到我家,請我出動。原來是院裡來了一名患有重病的孩童。

我們驅車前往醫院。我朋友跟我借一件白袍穿,和我一起去看看醫院的情況。我們踏進狹小的急診室時,見到一名母親;她的雙眼充滿驚恐,努力想給一個極其瘦弱的孩子餵母奶。這個才出生幾個月的小孩雙眼凹陷,幾乎毫無意識。護士表示,這個孩子有嚴重的腹瀉。我先用手指在小孩肚子上捏出一個皺褶,鬆開手以後

皺褶仍未散去。診斷結果很明顯:這孩子由於不斷脫水,即將死亡。

小女孩現在極度虛弱,已經無法接受哺乳。我將一根細管插進小女孩的鼻子,深入她的胃部,然後告訴護士應該使用哪些補液、劑量該定在多少。

我的朋友驚駭不已。當我差不多完成治療時,他抓住我的肩膀,將我拽出狹小的急診室。他在走廊上用充滿怒意的眼神瞪著我。

「你太不道德了!換做是你自己的小孩,你絕對不會使用這麼低劣的治療法。這個患有重病的孩子需要立刻接受靜脈內輸液,你卻只使用細管提供補液療法,罔顧這孩子的性命。她會嘔吐,無法獲得維持生命所需要的水分與鹽分。我看你是急著在晚餐前到海灘透透氣才會這麼做。」他說。

他沒有做好心理準備。他還沒有被迫接受我已經體認到的殘酷現實。

「不。在這家醫院,這就是標準治療法。根據手邊資源以及包括我在內所有可調動的職員人力,我們就只能做到這樣。每個星期,我總得挑出一、兩個晚上回家吃飯,要不然我和家人在這裡是撐不了一個月的。你也許得花上半小時才能給這孩子打點滴。此外我也知道,護士很有可能不具備管理點滴的技能,這孩子可能完全得不到補液。用細管給予補液比較快。你得接受我們這裡提供的醫療水準。」

「不,我不接受。用細管來治療這個孩子,太沒有道德了。我打算為這孩子做靜脈內輸液,你休想阻止我。」我的朋友說。

我沒有攔阻他。醫生辦公室的一個櫃子裡,還有幾支給嬰幼兒打點滴時會用到的細針筒,我把它們取來。我朋友多次嘗試將針頭插入靜脈,卻一再失敗。然後他要求取來在小型手術中觸及血管所需要的設備,做了個小手術,護士也盡全力協助他;我則回家和家人以及我朋友的太太一起吃晚餐。由於沉重的工作量,我已經一連多天沒和家人吃晚飯了。之後,我才回醫院接這位同事。他費盡千辛萬苦,總算啟動了點滴,小孩的狀態略有好轉,但仍然沒有接受哺乳。

當晚我們徹夜未眠。孩子們就寢後,我和這位朋友坐在沙發上,針對最符合醫學倫理的措施,促膝長談。這是我們之間一次坦誠的對話。

「你得盡全力救治每一個到醫院看診的病患。」他說。

在牽涉到醫學倫理的討論中,數量是很重要的因素。當討論範圍限定為一名患者時,把事情做對並不困難。

「不對,投入所有的資源和時間,試著救治每一個來到醫院的人,才是不道德的。」我回答。

我解釋道:假如我多花時間,致力於改善基層的醫療服務水準、社區醫院與小型衛生處,我們也許能更有效地降低嬰幼兒的死亡率。我的任務是盡全力確保這座城市與其鄰近郊區內孩童的健康與存活。我堅信,大多數死於可防治性病因的患者,都是死在自己家裡。如果我們集中職員人力與資源,使醫院提供最優質的醫療服務,接受疫苗注射的孩童人數將會減少,社區醫院人力會更加欠缺,孩童的總死亡人數將會遽增。對於在我面前死掉的孩子,以及沒有在我面前死亡但之後卻仍然死掉的孩子,我都有責任。面對手邊拮据的資源,我不得不接受醫院的治療水準低落,導致事倍功半的事實。

我的朋友不贊同這種看法,他的立場和醫院裡大多數的醫師和群眾相近。他認為,身為一個醫師,面對每一位前來求助的患者,都必須全力以赴。

「你認為自己能救助更多身處其他地方的孩子,但這不過是理論性的猜測罷了。」他說。

大約到了這個階段,我就不再爭辯了。但我心想: 徹底研究你的努力在哪些地方能夠救助更多人,豈不是比全憑感情行事更合乎道德嗎?

有一天,我面對一名臨盆的婦人時,這個想法引導了我。生產過程已邁入第二天,胎兒卻堵在產道內,手臂被卡住──有人拉動過胎兒的手臂,嘗試將胎兒弄出來。現在,那條手臂已經發黑,無法獲得血液供輸。那條已經毀掉的手臂必須截肢。胎兒還活著且仍有心音,但母親高燒不退。子宮破裂的風險極高。

我在檢查時注意到,胎兒的頭部朝下,位於產道裡。我可以感覺到,它離產道出口僅有幾公分。情況非常緊急。

守則告訴我們:一名臨盆婦女的生產過程,不會拖過兩天。在正常情況下,助產士會建立一份特殊的病歷表,每小時觀察並記錄產婦的狀態,這就是所謂的「產程表」。我在一張紙上自行繪製產程表。我將紙上一半面積塗成黑色,另一半則保留為白色,用以區分日夜。每過一個時辰,我就將紙片撕去一部分,當紙都被撕光時,就不得不採取某些行動。要是產程拖入第三天,那就跟戰爭沒兩樣了。到了那個時候,就非得把小孩弄出來不可,母親就像戰爭中的傷患,那就是災難情境下的外科手術,是另一種完全不同的醫學領域。我的工作就是,在一定程度下,學會處理這種情況。

當時我心想:該怎麼辦呢?

為了救這位母親,我意識到我得殺死胎兒,也就是所謂的「將胎兒肢解」。我沒有正規的器材,但還是取來一把長柄剪刀,將它伸入囪門,劃開胎兒的頭部;他的腦子流了出來,胎兒死亡了。我將剪刀的手柄張開,順勢將胎兒的屍身拉出(他的手臂朝下),同時確保母親的子宮沒有破裂。接下來,母親的泄殖腔可能會開啟(陰道與盲腸之間的膈膜被毀,糞便將從陰道流出),因此當務之急是裝上導管。我必須非常謹慎,不能像一般情況下對導管吹氣,而是以手工輕巧地將導管縫上。隨後她必須接受完整、妥善的照護。

如果這位母親能夠挺下來,就能健康回家,和自己的其他子女重逢。但要做出將一名活生生的胎兒「肢解」的決定,是很難受的。殺死胎兒的決定是正確的嗎?是,在這個情況下,那是正確的決定。最困難的不是做評估,而是在必須評估時,下定決心。

生產是非常戲劇化的過程。一開始,一個健康的人來到醫院,滿心期望和親愛的寶寶見面;兩天後她就已經身處煉獄中,在鬼門關前徘徊。

你該做什麼?不應該做什麼?勇於做出這種決定的關鍵,是能夠對自己說明:你遵守的是哪些原則?你為何選擇這麼做?

身處混亂中的我們需要規則

身處混亂中的我們需要規則。我們不會出借自己的私人車輛來載運患者,也永遠不會將患者安置在自己家裡。如果不能維持家中的秩序,我們就沒法在這樣的環境中生存下去。

我在醫院時,也積極推動公共衛生。有一天,我為一名想用奶粉餵小孩的女士看診。她或她的丈夫可能受過一點教育,她的女用襯衫比其他絕大多數婦女的襯衫好看。她不僅比其他人乾淨,頭髮也梳理整齊。她項鍊上掛的裝飾物,並不只有玻璃珠,而且她還佩戴了耳環。

她用非常誠懇的口吻拜託我,是否能讓她取得奶粉。就算母乳遠比奶粉營養得多,奶粉的地位還是比母乳高。我很有禮貌地反問她:是否能讓我檢查她的胸部?她同意了。我是否能用手觸摸她的雙乳?是的,她也同意了。

我觸摸她的乳暈,馬上就發現她的乳房是有母乳的,施加適當壓力的話,乳汁就會從她的乳頭噴出來。我意識到,我有機會用一種詼諧的方式讓這位母親改變想法,而不是堅持用奶粉餵小孩。我用手蓋住那個乳房,非常輕柔地握住它,但手指仍固定在乳頭周圍,並將乳頭對準我的眼睛,輕輕地按壓。一道乳汁從乳頭噴出,直接噴中我的眼鏡。

「這可是絕佳的乳汁哪!」我高興地說。

這位年輕的母親不勝喜悅地叫了出來,對著我笑。我的臉上沾著她的乳汁。她從善如流。其中的關鍵是讓她感到驕傲。醫生有權力指引方向,強調某件在病患眼中看來稀鬆平常、無關緊要的事,但是你這麼做得花時間。我在莫三比克醫院做的大多數工作,都屬於公共衛生領域。你可以到處走動,以某種方式和各位母親交談;你在談完以後會知道,當這些母親搬到新的村莊時,她們會把你的理念傳遞下去。因為在這種環境裡生活的母親,會一連好幾個星期都在談論健康檢查以及健康檢查的過程。

這對我來說就是一個認同問題:我的定位是什麼?是單純治好眼前的病患,還是增加整個社會的健康程度?

村民為何對死亡的結果仍表達感謝?

醫療體系所做的努力拯救了生命。獲得治癒的個別病例強化了人們對醫生與護士的信任,進而使得這個社會能夠接納公共衛生措施。要想建立大眾的信心,你就得先獲得病患家屬的信任。當他們親眼見到自己罹患霍亂、奄奄一息的家人醒轉過來時,一切真是再清楚不過了。

在同一場霍亂疫情即將進入尾聲時,我在另一個村落裡深切體會到了這一點。我們在這個偏遠的農業區,和一個靈活、機動性高的團隊共同對抗疫情。我在這裡了解到,這個社會的赤貧是多麼根深蒂固。

我們在日落時分駕著白色吉普車抵達。我們的到來迅速引起村民的注意,還沒來得及停車,十幾歲的青少年就圍著車身跑來跑去。當我下車時,我看到遍及各個年齡層的村民聚集起來,人數愈來愈多,他們蜂擁而上圍向我們。

我們醫療小組裡那位會說當地語言(馬庫阿語)的男性護士正要準備介紹我們時,人群中響起了一陣呢喃聲,我只能聽懂兩個單字:「高醫生」(Doctor comprido)。這是我的葡萄牙文綽號,原因與生理結構有關。納卡拉市也就只有兩位醫師,我們兩人都是白人,也都來自瑞典,我比較高,而我的同事安德斯留著鬍鬚,所以我們成了「高醫生」和「鬍醫生」。但這是個我之前從未到過,堪稱位置最為偏僻的村落之一,村民們竟能認出我,這讓我很受震撼。我不記得自己曾經在醫院裡救治過任何來自這個村落的患者,而我們預防針注射機動團隊目前已經到過的區域中,也不包括這個村落。因此我們的護士雖然可以省略完整的介紹詞,他仍得口譯我在滿心驚訝中提出的問題。

「你們怎麼知道我是誰?我從沒到過這裡。」

一名男子沉穩地回答。他顯然就是村長。

「村民都聽聞過你的大名,你在這裡備受敬重。村裡所有居民都知道納卡拉的醫生。」

我當然覺得沾沾自喜,不過我還是狐疑地提出下一個問題。

「可是我不記得我曾經救治過來自這裡的患者哪。」

村長所掌握的資訊顯然比我多:

「嗯。兩個月前,一名無法生產的婦人被親戚背到醫院求診,你救治了她。她的家人和全村的居民,都為了你對她的幫助而感激你。這就是你在這裡受到歡迎的原因。」

任何聽到這番發言的年輕醫生,都會感激不已。我仍站在吉普車旁邊,詢問當初那名婦人的生產過程是否很複雜。護士口頭翻譯了我的問題。是的,整群人點點頭,嚴肅地咕噥著某些我聽不懂的話,證明她當初生產時的併發症是如何棘手。

在經過一星期艱苦、令人挫折的霍亂防治工作以後,對於自己已然成為區域性名人以及擁有幹練婦產科醫師的頭銜,我已不再大驚小怪。這時圍觀的村民已經超過五十人,我最後一次向他們尋求確認。那次生產過程實在非常棘手,所以,他們是否真的對我在醫院向那名婦人提供的醫護措施感到滿意?護士替我口譯。人們微笑著點點頭,表示贊同地呢喃著。我所提的下一個問題,就非常直接了。

「我是否能見見這位女士?」

但這句話被口譯完以後,隨之而來的卻是一陣漫長的沉默。我以為這陣沉默是口譯中的錯誤所導致的。不過村長打破沉默,給了一個簡短的答覆。

「不,這是不可能的。因為當你嘗試從她子宮裡取出小孩的時候,她就已經死亡了。」

這是我所聽過最令人不解的答案。我實在不敢相信,所以再問了一次。這次的答案比較詳細,但意思完全不變。

當這位婦人在村裡生產時,最先脫出母體的是胎兒的一條手臂,然後小孩便塞在母體中。傳統的助產士為了將胎兒弄出母體,試過所有不同的方式。她們試著拉動胎兒的手臂,導致胎兒的皮膚脫落。到了這個地步,那名婦人的丈夫和兄弟決定,即使當時村裡沒有任何運輸工具(連腳踏車都沒有),還是得送她到醫院。

他們用兩根長木樁和一大塊布製成一座擔架,將她放在擔架上,走了二十公里,穿越樹林,來到海岸邊的礫石路。最後,他們順利攔下一輛路過的貨車。他們將擔架抬起,放進貨車的貨櫃裡。破曉時分,他們終於抵達醫院。「高醫生」和他們談話,確認婦人有生命危險,於是他將胎兒的屍身切成數塊,嘗試將當時已經夭折的胎兒弄出子宮。然而,那名母親突然大量出血,不治死亡。所以你現在見不到她了。

這段恐怖的故事是通過口譯,一句句講述給我聽的。這使我想起了那件事。我會永遠記得,自己當時在搶救這名高燒不退、嚴重脫水母親的努力,有多麼枉然。在這起病例中,將胎兒「分屍」雖是必要的措施,不過一切都太遲了。她極度虛弱,持續過久的陣痛期已經使她罹患了重度敗血症。她的子宮在我試著取出胎兒時破裂,隨之而來的大出血立刻要了她的命。這結局是不可避免的,但此時面對婦人的家人與鄰居的我,仍然無法擺脫濃重的罪惡感。

村長再次表示村民對我來訪的滿足,算是為這段說明作結。對於其中的原因,我已經毫無疑慮,腦海中一片困惑的我,只能為他們的心滿意足找到一個原因──他們終於等到這個殺掉我的機會了。我從未在這麼短的時間內,從驕傲的頂峰跌落到恐懼的無底深淵。我沉默無語。當時的我看起來一定嚇得要死。所有人都紋風不動,大家只是繼續面露微笑。我謹慎地評估:到底要不要請司機重新上車,載著我迅速離開此地?但此時圍觀的人潮已經從各個方向包圍車身。我緩緩靠向那名能說兩種語言的護士,問他:

「那名婦人在我替她看診時死了,他們為什麼說對此感到滿意?你了解這是為什麼嗎?」

「不,我不了解,這很荒謬。我該問他們嗎?」

我沒有答腔,不過他依然向大家提出了這個問題。許多人開始異口同聲地回答,直到村長喝令他們安靜,自己開始回答為止。他的回答清晰而緩慢,但我完全聽不懂,只能等著口譯。

「噢,醫生,我們都理解當時的情況很險峻,要救回她的性命幾乎是不可能的。但對你照護她的方式,我們仍然很感激。全村的人都為了你的所作所為而感謝你。為了這件事,他們將會永遠記得你。」

我一頭霧水,根本搞不清楚這是什麼情況。當時的我,想必低語著:「我到底做了什麼?」之類的話。

這名護士開始口譯。村長的聲音相當強硬,村民的呢喃與讚許聲讓他的聲音聽起來更加堅定。直到今天,我仍記得每一句口譯出來的答覆:

「你為這名婦人和她的家人做了一件重要的事,遠遠超出我們這個偏僻荒遠、貧困至極的村莊居民的預期。我們一直認為,大城市醫院裡的醫生是重要人物,絕不會為一名來自鄉村的貧困婦人這麼做——你向她的家屬致上個人的哀悼之意後,穿過醫院前方的庭院,攔下當時正準備開走的疫苗注射車。你請司機將這名婦人的遺體運回她家中,以便安葬。你給婦人的丈夫一大塊乾淨的床單和另一片比較小的床單,讓他能夠包覆自己妻子的遺體與小嬰孩的屍塊。你也允許婦人的丈夫和兄弟一起搭乘運屍車回家。他們在下午回到村裡,使我們得以在晚上舉行體面的葬禮,讓她全家人和全村的人都能夠出席。在艱困時刻還能這麼尊重他人尊嚴的人,是會被銘記在心的。你和司機都沒有索取運輸費用,而我可以老實告訴你,這位婦人的丈夫和兄弟都窮到負擔不起運屍的交通費。如果不是高醫生幫忙,他們就得挑著死屍,走上整整一個晝夜。」

在我曾經見過的所有苦難中,這次的經驗,對說明赤貧在現實生活中的意涵,是再鮮明不過的例子。身無分文的現實,會將你最基本的尊嚴剝奪殆盡。

但這個悲傷故事裡最關鍵的情節還沒有出現——村民其實是為了另一個人的所作所為而感謝我。當那名婦人死亡後,我厚著臉皮見了她的丈夫與兄弟,向他們表達最深沉的哀悼之意。但當時的我可完全沒有想到,要用擔架將死屍挑回老家安葬,是多麼沉重的挑戰。

當我匆匆和婦人的丈夫與兄弟說完話以後,有人從後方抓住我的手臂。是羅莎老媽(她以前也多次這麼做過)。她嚴肅、低聲地說道:

「你有沒有意識到他們已經挑著她走了一整夜,沒吃東西、沒有睡覺,更沒有錢?」

我真的沒有想到。

「你現在應該開始想想,他們該怎麼做才能將遺體送回那座遙遠的村莊,以便舉行葬禮。」

我無語地聽著她的指令交付道:

「你現在到外面去,攔下那輛準備要開走的疫苗注射車,交代司機,要他將這兩名男子、婦人和小嬰孩的遺體運回家。如果你不幫幫他們,下次那座村莊要是再有一個生產不順、需要醫療照護的婦女,恐怕就不會到這裡來了。我看那輛車已經塞滿東西了,趕快用跑的過去。」

他人的善舉,最後卻由我來接受表揚。在我的人生中,這種事情發生了許多次。我站在村民面前,心裡想到的卻是羅莎老媽的遠見。

她向村民展現的信賴,意謂著他們第一次與不屬於赤貧生活圈的人打交道。他們首次可以想像,原來醫療體系與救護車可以成為日常生活中的一個環節。這天晚上,當一名醫生來到他們的村莊時,對日後醫療與福利的願景使他們歡笑,甚至跳起舞來。

學會在生命最艱難的時刻做出抉擇

我如何真確理解世界:漢斯.羅斯林的人生思辨

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(本文經合作夥伴 圓神書活網 授權轉載,並同意 VidaOrange 編寫導讀與修訂標題,內文來自《我如何真確理解世界:漢斯.羅斯林的人生思辨》。)


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