千瘡百孔的醫療系統:「不是國外醫療貴,而是台灣醫療賤」

【為什麼挑選這篇文章】

改變醫療系統重點非常簡單,但、改變卻似乎非常困難。醫療系統千瘡百孔,健保看似平等卻實際上犧牲了大把醫療系統應該要有的資源——不是國外的醫療太貴而是台灣的醫療太賤。20 年前哪裡想得到,傳統四大科會沒人想做,而是通通跳槽更好賺、更少爭議的牙醫、獸醫?

(責任編輯:林芮緹)

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文/ 余宜叡

  • 提高就醫自付額
  • 建立個人醫療帳戶
  • 改變給付流程

其實不難,但 20 年來,真的很難。

現實生活的車險

不小心車體受損,修車師傅估價,再由車主決定要不要修。價格可接受確定要修的話,修車師傅用他的專業修理好車子,車主給予師傅費用,再由師傅開立收據向產險公司申請保險。產險公司根據車主是否酒駕、發生事故的原因來評估給付金額,同時提高來年的保費和自付額。

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如果有一天,改成由修車師傅向產險公司申請費用,並且沒有考量道德風險,不論發生什麼事,保費都一樣的情況下:

車主不會好好保護好車子,甚至可能為了換新車,故意損毀車子,反正保費也不會增加,自付額也才一點點。保險公司向車主說都會給付,於是修車師傅用專業將車子修好,但之後保險公司為了省錢向師傅說這不需要修,這修過頭了,不給師傅費用,還罰 200 倍的費用,請問這合理嗎?

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現實中產險公司為了道德風險,有所謂的自負額 10%以上及出過險後保費和自負額提高,為了就是預防上述的道德風險。

保險之名行福利之實的全民健保

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對比台灣的健康保險,美其名是保險,實際卻是個沒有考慮道德風險的福利。

抽菸、喝酒、酒駕或參加吃到飽比賽等不愛惜身體的保費不會提高;自負額太低,付個 50-100 元掛號費就可去診所拿感冒藥、藥膏和藥水,看 1 次和看 100 次,繳的保費是一樣;

付個 600 元不到的急診掛號費,就可以酒後鬧事,就可心急出 國而要求急診優先看,就可以心急咆哮或毆打醫療人員,就可以 po 在 fb 說醫療人員沒有醫德,保費還是一樣的……另外還有免掛號費無自付額的福保,看診次數 更是多到驚人,保費還是一樣的。

「有繳錢大用特用怎樣」而有為當局的處置就是「道德勸說」這些過度就醫的人,但成效呢?

付出專業拿不到給付 還放大核刪

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由醫療人員付出專業醫治患者後,向壟斷獨佔的健保署申請醫療費用時,被「匿名醫師」核刪:這個不需要檢查、這個治療過頭了、這個住院太久了…重點是患者得到專業的治療和照護,不給付賴帳外竟然還放大 10-200 倍核刪?這對付出心血和專業的醫療人員合理嗎?

不是國外醫療貴,而是台灣醫療賤

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每次都要由出國沒有買旅平醫療險的人在國外生病住院的新聞,才會了解到醫療真正的合理收費。合理到你不會沒事想去醫院或去看醫師。合理到你不會心急去急診或一直找理由住院。合理到要請媒體報導,希望台灣善心人士捐款幫忙醫藥費支出,10 萬元-200 萬元不等。

廉價的台灣醫療 海外人士早知道

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20 年來偉哉健保憑著總額制血汗醫療人員來滿足人民的予取予求,每年一堆住國外的飛回來使用廉價血汗台灣醫療,機票來回+全自費的醫療費用還是比別的國家便宜!

更別說一堆使用健保的貴客,特地回國健檢、洗牙、手術、拿三高用藥樣樣來…「有繳錢大用特用怎樣」政客和○改團體也不在乎,只要求好的醫療品質但不能 漲保費或自付額,每次都用醫德來反漲…那為什麼沒有人要改革, 因為政客之後也想住國外回台用健保,怎麼能讓這個福利好康不見。

外國學不起來也不敢學的台灣健保

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台灣的全民健康保險,就是先天計設有問題的福利政策,根本就不是保險。一直以來官員向國外宣傳台灣的健保多好時,20 年來至今也沒有其他國家複製學習成 功,因為真的學不起來也不敢學…因為他們發現會流失優秀的醫療人員,等到生病時沒有優秀醫療人員照護,想要再補充得經過漫漫時間的專業訓練,但疾病是不會等的。

和無薪假一樣天才的總額制

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有人問說那健保怎麼可以這麼廉價又沒有倒?因為發明了和無薪假一樣天才的總額制。 不論醫療提供多少服務,每年的保費收入就是固定的,給付就是這麼多錢。 加 上沒有考慮道德風險,造成醫療服務量大增。

如此情況下又採用兩面手法,向人民說都有給付給醫療人員,實際上因為總額的關係,常常是給付打 8 折 7 折,後來又 發明放大核刪這個制度,就是怕給付打到 2 折或 3 折。(註:且看具名核刪後,點值下降的程度。)

總額制度下 醫療服務一直增

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那有人會說那減少醫療服務就可以了?

可是瑞凡,人口老化、平均餘命增加、三高慢性病越來越多,醫療人員要見死不救才能減少醫療服務量,加上付少少的掛號費 且不得隨便拒絕就醫,醫療服務量怎麼可能降下來。「有繳錢大用特用怎樣」的心態下,醫療服務量一直增、醫療人員受不了一直流失,總額制度下給付一直打折, 惡性循環下,醫療品質一定直直落。

補新血但補不到經驗

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照護患者第一線的護理人員情況也很慘,因為要照顧更多急診或住院的患者,而且有許多是不用來急診或住院的。

血汗到後來,認清現況的護理師紛紛逃離,大老官員說有在補充護理新血,重點是有經驗的護理師可提早發現患者異狀,同時給予適當的處置。 之前當住院醫師時,有一次病人已經缺氧黑掉需要急救,當月新來的護理師竟以為病人皮膚較黑而沒有通報!

人總有生病住院的一天,到時你想讓菜鳥照顧還是老手?可惜有經驗的老手產生同時,也看清這個血汗惡劣的環境而轉單位或 轉職。

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20 年後的奇特現象

偉哉健保實施超過 20 年到現在,四大科變成醫學系學生的最後志願,牙醫系的志願高過醫學系,醫狗比醫人貴、點滴比飲料便宜、救人的心肺復甦術比按摩便宜。

20 年前,有醫師轉行走醫美嗎?不走四大科嗎?有實習醫師或總醫師倒下失能嗎?有醫學系不填改填牙醫系嗎?有醫師不當去賣鹽酥雞或轉行嗎?有如此頻繁的醫 療暴力攻擊事件嗎?醫療崩壞一直在進行中。

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數字治國 醫療慘下去

可悲的是目前的改革都是表面上的改革,治標不治本,數字治國居多:

都有病床啊!但沒有醫療人力有床有用嗎?
每年都有新的醫師和護理人員加入啊!但菜鳥居多,老手逃離。
護理人員都有符合勞基法!實情是刷卡下班後還要回去補護理記錄;
護病比都符合評鑑標準啊!加上沒有從事臨床工作的護理長、督導充數可以嗎?

限制公費生走四大慘科,卻不思改善四大慘科的環境,吸引人才。沒錢就每年砍藥價,吃到黑心工業級原料的胃藥也不意外。最根本的給付流程不改變,道德風險不考量,民眾有繳保費愛麼用就麼用,執政者認為健保好沒問題,且看醫療慘業慘下去…

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改革台灣的醫療很難嗎?

『政府要改善醫糾多、健保給付過低等問題,否則未來恐怕會面臨缺乏照顧重症患者醫師的困境』

『加護病房住院診察費已經調過 6 次,從 400 元提高到 897 元』

『強調資源有限,造成調整幅度也受限』

對照最近某人說的「有繳錢大用特用怎樣」,資源真的要留給需要的人。大陸有醫保看病都 1000 台幣起,沒醫保 3000 台幣起,自負額都比台灣高,其他國家 更不用說了,因為了解道德風險「有繳錢大用特用怎樣」要預防,醫療才不會被濫用吃到飽。

台灣健保被濫用了 20 年,保費費率也沒隨使用量調整,因為怕沒有選 票,被政治綁架。

入不敷出的情況下,能作的就是 cost down,砍人事費用或藥物疫苗醫材費用。受不了每年砍價的藥改走自費,或直接退出市場,新藥新醫材都不進台灣了,但官方回應都是有替代方案,是有療效差 的舊藥或 10 年前的醫材可以用。診察費提高後也才 897 元,除了要勞心勞力照顧瀕死的患者,還要承擔醫糾醫鬧。

想到只有這一代老年享用廉價血汗又大碗的健 保,新生代或下一代會面臨無優秀醫療人員的慘況,不禁感嘆!

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提高就醫自付額

預防道德風險。弱勢族群就以福利的方式減免或補貼。

建立個人醫療帳戶

預防道德風險。將繳的保費與僱主政府提撥的費用存入個人醫療帳戶。生病時用來支付醫療費用,若用不到之後可以當作退休金。避免不用白不用,吃到飽的道德風險。

改變給付流程

讓專業付出得到應有的報酬。由病人先付費給醫療人員,再由病人拿單據向保險公司(健保署)申請費用,不讓醫療人員付出專業卻還要被放大核刪。

其實不難,但 20 年來,真的很難。

因為醫界不團結,總是被設計二桃殺三士,內鬥內耗。
因為政客為了選票,怕提高自負額得罪選民。
因為在位者大老許多都移民了,沒有想替台灣的下一代醫療留下什麼。

即使可能會被批評指教,還是要寫下來讓後面的人知道。
即使主流媒體不報,還是運用自媒體的力量讓更多人知道。

相同的情況也發生在 18%利息,退休的領得比在工作的軍公教多,目前已由在繳退休金的新生代軍公教中提撥代墊的,再不改革就快破產了,這一代下一代的軍公教可能也領不到退休金了…

6 成以上改用限台灣使用的消費券替代現金的方式給予退休金,促進台灣經濟活水,增加工作機會和待遇,政府稅收增加,退休金可永續發放。
設計合理的利息公式,配合現在的利率調整。

不難,但 10 多年來,真的很難。


《參考資料》
黃安嗆健保算個 X 「有繳錢大用特用怎樣」
福利健保 用免驚
胸腔專科醫師 報考人數創新低
全民健保應正名為社會急難救助而不是保險

《額外加場》
平均月領年金 教 6‧8 萬 公 5‧6 萬 軍 4.9 萬 勞 1.6 萬


(本文經原作者 余宜叡 授權轉載,並同意 BuzzOrange 編寫導讀與修訂標題,原文標題為 〈 百病叢生的台灣健保 改革其實不難 〉。首圖來源:Phalinn Ooi, CC Licensed。)

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