Robert Couse-Baker, CC Licensed
繼DRG（Diagnosis Related Groups，診斷關聯群）推行被阻擋之後，衛福部近期推出的新方案，是希望落實「醫療分級制度」，因此規劃將「門診部分負擔調漲 」。
醫療分級制度一直是醫生們極力希望能夠落實的制度，能夠避免人潮過度擁擠在大醫院，就算小病也要上大醫院成為醫療系統的負擔，但為什麼這次的推動似乎又有些問題？讓我們看看究竟發生什麼事情。
門診部分負擔調漲的方案
所謂門診部分負擔調漲，便是希望在各大層級醫院調漲較高級的醫院層級（如醫學中心）等門診的「未經轉診就醫」費用」，並減低「經過轉診就醫」的費用，讓整個醫療分級更清晰，也鼓勵民眾先前往地方基層小診所，若有問題再進行轉診。
目前衛福部推出的部分負擔調漲價格有四種方案：漲40元、漲60元、漲80元到漲100元。目前健保署都已進行過估算，並會在10月召開的公聽會上討論，最後再送往健保會報告。目前健保署較傾向從漲60元、漲100元中二擇一。
而衛福部健保署長李伯璋表示，95年開始用部分負擔做分級概念，但一直都沒有調整、落實，導致民眾有病都會直接到醫學中心。
而未來若不經轉診直接到醫學中心就診，在費用調漲後，約有1600萬人次受影響。李伯璋指出，不希望讓民眾覺得看病是壓力，會盡力多方參考意見調整，該做的事情有時還是要做。
資料取自：健保署
支持漲價論述
醫勞盟理事長張志華：「漲幾十元沒有用，教育民眾就醫順序更重要」
肯定衛福部調漲作法，但調漲部分負擔的重點並非漲價多少，而是教育民眾「按部就班就醫」。但只是漲個幾十元無法讓民眾有感，反而引起民怨，只認為政府坑錢漲價，還是沒有分級醫療觀念。
病人團體質疑漲價排擠窮人就醫權益，但健保對於經濟困難者本就有救濟管道如福保，且通常到大醫院就診的患者經濟條件都不差，只漲價影響不大。
健保會委員楊漢湶：「國外只維持三四年，但台灣多年未漲」
國際間研究指出，想透過調漲部分負擔，讓民眾少跑大醫院，大約只能維持3到4年效果，但部分負擔已近12年未調整，今昔物價相比，民眾自然無感。
楊漢湶舉例，過去一碗麵賣200元可能會被嫌貴，現在卻相當正常，正如門診部分負擔的360元，歷經12年後民眾感受也大不相同。
質疑漲價論述
健保會付費者代表謝天仁：「國外只維持三四年，但台灣多年未漲」
單調整部分負擔是沒用的，醫院也應限制門診人次，為分級醫療負起一部分責任，並直言如健保署硬要調漲，付費者代表也會硬起來，不讓健保署好過。
監督健保聯盟滕西華：「如果透過財務手段可以達到分級醫療，台灣早就做到了」
這是影響全台2300萬人的重大政策，政府應先提出完整規劃、做政策評估並取得共識，而不是先放消息測風向。
分級醫療是希望強化基層，讓偶爾看一次病的病人可以從基層診所看起，但對於有多種慢性病、罕見疾病等必須定期回大醫院看診的「忠誠病人」，如缺乏完整規劃說調就調，只會增加有經濟困難者的負擔，無助改善分級醫療。
並不是全盤反對調整部分負擔，但必須有家庭醫師、轉診制度相互配合，畢竟病人就醫習慣難改，多數人不會為了省50元就去診所，且部分負擔涉及整體健保總額分配，如果明年開始就要推，總額協商時，醫院就該分部分預算給基層診所。
醫改基金會朱顯光：「只漲價無配套，分級更難落實」
調漲部分負擔的同時，應推動2項配套措施，包括建立家庭責任醫師及轉診制度、小病輕症「同病同酬」，否則根本解決不了分級醫療問題。
最大的問題是：
- 目前沒有家庭醫師可以諮詢協助轉診，診所也沒有評鑑制度。
- 同樣是小感冒，大醫院拿到的健保給付也比基層診所高出近一半。
- 民眾對基層診所不信任，大醫院又可以多拿幾天藥、多做點檢查，當然選大醫院。
- 大醫院發現看小病領的給付多，也會盡量留住病人。
以上問題，如果單是漲價無配套，恐讓分級醫療更難落實。
細節裡的魔鬼：分級帶來醫院併購、急診爆滿？
前醫師現任立委林靜怡：「合理門診量」與分級醫療之間的問題
林靜怡的臉書貼文中點出要達到醫療分級，還有很多問題待解決，其中一項就是「合理門診量」帶來的困難。
合理門診量健保署使用的計算程式，是以「前一年門診量」、「病床數」、「專任醫師人數」代入公式計算。
也就是說，基層醫療醫師，每日門診人次超過40人以上，處方費、診療費就開始打折——病患越多，給付越低。但是在醫學中心，就沒有這種機制。同樣一個醫師，在診所看診有制度限制人數，但在醫療中心卻沒有。然而醫學中心往往病人多到衍生出「代掛號服務」。
從公式的三個項目，也就不難理解為什麼大醫院要併購區域醫院和地區醫院——併購之後病床數、專任醫師數的增加，也就可以增加下個年度「合理門診量」，獲得更多病患數員額。（也就帶來更多的利益）
假設某地總病患數都不變，但是原本病患就診的區域醫院「升等」成了「醫學中心分院」，健保給付就從區域醫院等級增加到醫學中心等級，支出直接增加！而原本區域醫院和地區醫院合理門診量計算公式下較少的員額，也因為醫學中心計算公式的不同，整個區域的「合理門診數」因而增加了。
《聯合》：只漲門診不漲急診，民眾恐怕直接看急診
由於此次只調漲門診，而未調漲急診，倘若醫學中心門診部分負擔調高到420或460元，相較於急診部分負擔450元，看門診反而更花錢，恐有更多民眾看病直接到急診。（不過編輯認為，這點還要看究竟有多少人會到醫學中心就醫。）
聯合也指出：「到醫學中心就診的患者多半病情較嚴重複雜、多重疾病、罕見疾病或定期回診的患者，若真調高醫學中心部分負擔，恐每次回診都要從診所看起；甚至演變成有錢人看大醫院，窮人只能看小診所的怪象。」
結語
政府願意解決醫療分層問題用意良善，不過看來現在問題也一個個出籠了。總結來說除了漲幅多少、有沒有效果，衛福部也應該注意以下幾點：
- 醫療整個層級上轉診部分家庭醫師、轉診標準的不足。
- 急診是否也跟著漲價？急診也應屬於醫療分層的一部分。
- 將慢性疾病、少數疾病等狀況納入考慮。
- 確實檢驗是否會對經濟狀況較差者有嚴重影響。
首圖來源：Robert Couse-Baker, CC Licensed
參考資料來源：
- 《中央社》：〈部分負擔調漲 衛福部估影響1600萬人次〉
- 《中央社》：〈部分負擔擬漲價 醫勞盟：漲太少恐挨罵〉
- 《中央社》：〈專家：單漲部分負擔救不了分級醫療〉
- 《NOW News》：〈測風向？門診部分負擔喊漲 健保署再拋4案並陳〉
- 《聯合》：〈【即時短評】看病漲價說不清 看門診不如衝急診？〉
(本文提供合作夥伴轉載。）
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