【我們為什麼選這篇文章】
醫療人員很血汗，這幾年的新聞大家有目共睹。許多醫師團體開始倡議納入勞基法，但衛福部與勞動部頻頻擺爛，許多醫護人員哀苦連天，不知何時才能從血汗醫院中解脫。
不過，勞基法真的是萬靈丹嗎？要解決醫師勞動問題，先別急著跟風喊納入勞基法，讓我們來確定到底「問題是什麼」。
本次選文告訴大家，醫護人員的工時高與過勞是顯而易見的表象，但真正的原因，卻是在健保制度下，「醫閥」們明爭暗鬥促成的醫療崩壞。（責任編輯：黃佳玉）
Photo credit: Community Eye Health via Visualhunt.com / CC BY-NC
文／柯紹華
自從蔡英文總統在競選時承諾醫師納入勞基法，520新總統新內閣上任之後，基層醫界無不對此深表期待。儘管衛福部在實際實施時程及適用範圍宣示上仍然引起諸多爭議，但是至少將醫師納入勞基法這件事情，從過去八年的空談，有望進入實質討論落實的階段。
目前各方討論爭議的一個主要重點是，如果受僱醫師納入勞基法，那麼要如何填補因為勞基法工時限制而造成各大醫療院所（註）的人力短缺？民眾就醫的權益會不會受到影響？
當然，這個議題的前提是「不改變現有的醫療供給」來推行醫師入勞基法的目標。但是，這個前提是無法打破的嗎？
我們回頭看看整個醫療供給的現況：台灣在健保實施的二十年來，基層醫療院所與地區醫院的嚴重崩毀已經是不爭的事實。由於醫療院所缺乏定價權，健保制度對於不同層級醫院間的民眾就診負擔價差不大，復以轉診醫療不具強制性，這些現象直接或間接造成醫療需求往大型醫療院所集中，小病不斷往大型醫療中心就診，造成大型醫療院所門診急診不斷擴張，第一線醫師工時延長過勞，甚至危害醫療品質與醫療安全。
如果在這個現況下，大家思考的只是在現況的醫療供給下填補因為勞基法實施而造成的人力空缺，那麼這個問題所延伸的，不但不是解決現有的醫療崩毀問題，而是在製造下一個問題。尤其是衛福部在釋出分階段實施醫師納入勞基法的訊息之後，最可能衍生的問題，就是率先納入勞基法的住院醫師人力工時及工作內容缺口，勢必由主治醫師和專科護理師分攤填補。
即便衛福部隨之公佈要推行住院主治醫師制度，但是在醫師總人數不變動的情形下，這個做法其實是換湯不換藥。而一旦這些大型醫療院所的人力無法支應，後續衍生的新問題就會是討論是否擴大旅外非現行認可的台籍醫學系畢業生回台執業，或甚至是開放外籍醫師人力進入台灣醫療體系。
所以回到問題的基本面：造成第一線醫師過勞的根本原因是什麼？
除了先前提到的健保制度無差別，造成就醫民眾對大型醫療中心的過度醫療需求之外，在供給面的問題，是越來越多的專科主治醫師主動或被迫選擇留在大型醫療院所。
醫師人力資源被鎖在大型醫療院所的原因很多，首先是醫師垂直雙向流動的機制被破壞。以往醫師結束專科醫師訓練，升任主治醫師之後，大部分會先到與醫學中心有合作關係的區域及地區醫院開始獨當一面的醫療生涯，一方面累積身為主治醫師的實務經驗，一方面也可以建立自己的病患群。如果一段時間之後成為某一領域具有教學實力的典範，會受醫學中心延攬再回到傳承醫療經驗的教學領域。（日劇「醫龍」中的描述就非常典型）
但是近十幾年來，當醫學中心的主治醫師留任與昇任，逐漸傾向以學術領域的成就與論文發表的積分多寡來決定陞遷的同時，擁有教學研究資源的醫學中心就掌握了醫師在教學研究領域所需的諸多必要因素，從區域與地區醫院回任醫學中心的例子也越來越少。
當這個回任的機制逐漸停滯，結束專科醫師教育的新任主治醫師們就越來越傾向在醫學中心找尋留任的機會。醫學中心在各式醫院評鑑要求的外部壓力下，也必須依賴這些年輕主治醫師從事教學研究的基礎工作。
但是從醫院經營管理收支的角度，以及現有主治醫師的PPF (proportional physician fee) 薪資結構而言，醫學中心原有的臨床醫療作業量，並不見得可以讓這麼多的新進主治醫師留任。於是各醫學中心在過去十年，就開始了無限制的擴張競賽。北中南各大醫學中心，這十幾年來床數規模翻倍者不在少數，或者不斷新設分院或兼併大型的區域醫院，逐漸形成各方掌握供給方醫療資源的「醫閥」。
在醫療職場人力需求方逐漸寡頭化的變遷下，醫師就業條件越來越受醫療資方把持，幾乎是可以預期的結果。各方的醫閥一方面不斷的用各種方式膨脹規模，一方面以手中的人力資源作為兼併區域醫院與地區醫院的籌碼。許多區域醫院與地區醫院在過去的這十幾年，由於得不到醫療新血的增援，在原有醫師人力逐漸年長，體力不再能負擔第一線的醫療任務時，一旦陷入醫師人力資源的困境，就是陷入了等待被各大醫閥名為支援，實則逐漸兼併的過程。
醫療機構之間的兼併，原本不見得一定就是壞事。如果可以藉著供應鏈規模的擴大，降低醫院的內部成本，同時建立垂直整合的醫療分工體系，有效的將醫療體系內部的分級醫療落實，這些都是醫療機構整併的正面意義。
但是如果前述的醫療評鑑以及醫院內部學術昇等的規範，以及分級醫療制度的崩毀，再加上醫療糾紛訴訟氾濫，這些因素在這個時間點當中同時存在，那就成了醫閥們繼續無限制擴張的滋養溫床。為了昇等，你必須留在醫學中心。為了教職，你必須留在醫學中心。為了有基層新進醫師分攤第一線醫療事務，你必須留在醫學中心。為了怕出去了回不來，你必須留在醫學中心。就算是輪調到醫療體系下的地區醫院，看見基層醫療崩毀的現況，還有離開醫學中心之後的醫療糾紛氾濫，想想還是留在醫學中心。
於是，在人力資源市場的競合上，醫學中心逐漸變得有恃無恐。反正你不會走，我就繼續擴張，我繼續擴張，你就更沒有走的理由。但是如果要留下來，那所有的談判籌碼就都會歸在醫院資方，醫師個人幾乎完全沒有與之抗衡的能力。儘管每一年還是有少數優秀的醫師離開醫學中心體系的把持，但是相較于十幾二十年前，這已經是鳳毛麟角。
所以，爭取醫師納入勞基法，是為了解決合理工時嗎？
絕對不是，是為了解決整個醫療崩毀這個麻煩的大問題，可能可以切入的一個開始。
如果藉著勞基法議題的討論與廣泛受重視，同時限制醫師端的人力供給擴張（所以嚴正反對衛福部與教育部聯手借此擴張醫學生名額），讓各大醫學中心感受到人力資源有限的壓力，正如幾年前開始的護理人力短缺一般，讓醫學中心開始縮床縮診，當醫師資源是有限且珍貴的時候，醫學中心才會重新體認到醫學中心所擔負的社會責任是帶領整個國家的醫療品質得到專業上的不斷提升，回歸醫學中心應有的教學研究本質，而不是門診不斷的開診，手術房不斷地生產線化，夜診和急診變成民眾就醫的便利商店。更是讓各財團法人醫學中心，回歸財團法人的社會公益本質，不要讓每一年的盈利都成為人人喊打的過街老鼠。
限縮醫學中心的醫師人力供給，讓醫學中心不再成為無限制膨脹的怪獸，甚至成為醫閥背後各財團洗錢避稅的白手套，重建各級醫院之間的人力垂直流動，讓更多優秀的醫療人員願意快樂的走入基層，而不是在醫學中心將對醫學的熱情燃燒殆盡之後的遁入基層，進而重建民眾對基層醫療的信心，也更進一步重建分級醫療以減少國家間寶資源浪費。這些都是現有醫療問題在制度面與法規面之外，從人力資源供需的角度來嘗試切入的一個開端。
如果沒有理解這個道理，而只是認為爭取醫師納入勞基法是為了換得合理工時，陷入法條法理的爭執討論，那麼在現有醫學中心的醫療供給不變或甚至持續擴大的現況下，後面虎視眈眈的就是海外各種醫療人力進口仲介的政商勢力，以及等著掐住醫療人力供給讓基層醫療崩毀得更徹底等著併購接收的醫閥。
醫師納入勞基法，一定要先看清楚背後的黑暗面。明白黑暗的道理，才知道如何追尋光明。
（註）指含衛福部醫院分級定義之醫學中心及大型區域醫院。
（本文經原作者柯紹華授權轉載，並同意 BuzzOrange 編寫導讀與修訂標題，原文標題為〈一個勞基法，捅出醫療體系黑暗面〉。）
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