每年有九百萬兒童還不滿五歲就夭折，大部分是南亞和撒哈拉沙漠以南非洲的貧苦兒童，其中每五個人就約有一名是死於腹瀉。開發與發送輪狀病毒疫苗正努力進行，這種病毒是許多（儘管不是全部）腹瀉病例的成因。
但是，三種「神奇藥物」可能已經救了好多兒童一命：淨水用的含氯漂白劑，以及鹽和糖這兩種口服脫水補充液的主要成分。只要花 100 塊錢買家庭用的氯便可以防止三十二起腹瀉的病例。脫水是腹瀉致死的主要病因，而便宜到幾乎免費的口服補液鹽，則是預防的絕佳辦法。
然而氯和口服脫水補充液都未獲得大量使用，幸好有國際人口服務組織（Population Service International, PSI）在尚比亞的努力，以補貼價格在全球銷售氯，不僅讓氯變便宜，也逐漸普及。800 克瓦查（kwachas，約 0.18 美元），在尚比亞可以買到足夠六口之家淨水用的漂白劑，避免由飲水傳染的腹瀉。不過，只有 10% 的家庭使用。根據聯合國兒童基金會（United Nations Children’s Fund, UNICEF）的統計，在印度，得了腹瀉的五歲以下兒童，只有三分之一服用口服脫水補充液。為什麼我們每年讓一百五十萬名兒童死於腹瀉呢？這種疾病可以事先預防，也可用開水，糖，和鹽來治療啊？
漂白劑和口服脫水補充液並非特例。還有其他「低垂的果實」可以用來改善健康，同時拯救許多性命。這些簡單且便宜的技術，如果使用得當，可以節省許多資源（無論是額外的工作日、使用較少的抗生素、強壯的身體等等）。除了可以拯救性命，他們的成本也可以回收。但這麼多的果實都沒人摘取，原因不在於人們不重視健康。他們非常重視，而且投入大量的資源。只不過他們把錢花在其他地方：花費在非必要的抗生素，還有回天乏術才進行的外科手術。為什麼會這樣子呢？
- 健康狀況的陷阱
我們在印尼的村莊遇到了 Ibu Emptat 太太，她的工作是編織籃子。第一次遇見她（二○○八年夏天）的幾年之前，她的丈夫視力出了問題，無法繼續工作。在無計可施的情況下，只好向當地的錢莊借錢，一開始借了 10 萬盧比（18.75 美元）來支付醫藥費，以便讓丈夫能恢復工作，另外又借了 30 萬盧比（約 56 美元），支付丈夫在生病無法工作時的伙食費（她有七個小孩，其中有三個仍與他們生活在一起）。每個月他們要付出借款金額的 10% 作為利息。後來他們有幾期的利息拖延未付，當我們碰面時，她的債務已經激增到 100 萬盧比（187 美元），債主威脅說要把他們的所有家當搬走。
更糟的是，其中一個兒子最近被診斷出得了嚴重的氣喘病。而家裡已經債臺高築，她買不起藥給他治病。在我們訪問期間，他一直坐在旁邊，每幾分鐘就咳一次；他已經無法正常去學校上課。看起來，這戶人家已經掉進標準的貧窮陷阱，父親的病拖累全家，而小孩的病也一直拖著，正因為病情太重無法接受適當的教育，他的未來籠罩著貧窮的陰影。
健康狀況顯然是各種陷阱的潛在源頭。舉例來說，生活在對身體有害的環境裡，工人可能缺好多天的班；小孩因為經常生病，在學校裡無法把書唸好；而在這種環境分娩的母親，也可能生出體弱多病的下一代。這些情況，每一種都有可能把眼前的不幸，轉變成未來的貧窮。
如果事情就是這樣，好消息在於可能只需我們拉一把，讓一代人在健康的環境裡成長、工作，就能使陷阱鬆動。舉個例，這世上有些國家窮人不少，甚至可說是整個國家都很窮，困在健康狀況的貧窮陷阱。他最喜歡以瘧疾為例：國內有大量人口感染瘧疾的國家都很貧窮（例如象牙海岸、尚比亞等國家有五成甚至更多的人口感染瘧疾，平均來說，人均所得只有那些無人感染瘧疾國家的三分之一）。人愈貧窮就愈難採取防範瘧疾的措施，反過來這又讓他們繼續深陷貧窮。懷疑論者很快就指出，我們並不清楚傳染瘧疾的國家是如假設的因為瘧疾才變得貧窮，又或是他們對瘧疾無能為力其實是政府治理不善的指標。如果答案是後者，只要治理依然無力，單純杜絕瘧疾能做到的還是有限。
證據會支持積極論者或是懷疑論者的說法？許多人都曾經研究各國成功根除瘧疾的計畫。每份研究比較該國瘧疾高流行區和低流行區，查出在計畫之前和之後出生的兒童有何不同？各個研究都發現，以生命成就（如教育和所得）為例，瘧疾肆虐的地區，在計畫推出後出生的兒童，追上了在低發病率地區出生的兒童。這強烈表示，根除瘧疾確實達到了降低長期貧窮之效，即使效果不那麼接近 Sachs 所敘述的情況：針對美國南部（該處在一九五一年前仍有瘧疾）以及另外幾個拉丁美洲的國家根除瘧疾計畫所做的研究顯示，成長過程中未感染瘧疾的兒童，跟感染這種疾病的兒童相比，終其一生每年的所得要高出 50%。質化研究類似的結果也出現在印度、巴拉圭，以及斯里蘭卡，儘管各國的所得高低各不相同。
此一結果表示對防治瘧疾的投資，金錢回報出奇地高。以肯亞為例，一頂用長效殺蟲劑處理過的蚊帳，按購買力平價換算，最多約 14 美元，大約可用五年。保守地說，一位肯亞兒童從出生到二歲期間，如果都睡在處理過的蚊帳裡，跟沒睡在這種蚊帳的兒童相比，得到瘧疾的風險要少 30%。而在肯亞，一位成年人平均年收入約 590 美元。所以在肯亞，如果瘧疾的確會減少 50% 的收入，一樁 14 美元的投資，會讓原來因為沒有蚊帳而感染瘧疾的三成人口，所得增加 295 美元。兒童一輩子的成年工作生涯之中，平均每年的回報是 88 美元，足以讓父母為他們的子女買一輩子的蚊帳，而且還綽綽有餘。
- 未充分利用的奇蹟
窮人陷在健康狀況所引起的貧窮陷阱，而金錢可以幫助他們脫困，只不過這個理論有個缺陷。其中有些技術非常便宜，即使是窮人也負擔得起。舉例來說，餵母乳一毛錢都不用花，但是全世界只有不到 40% 的嬰兒是如世界衛生組織的建議，純餵母乳到六個月大。
水是另一個好例子：輸送自來水到家庭（結合汙水處理），每個月要支付 190 盧比，一年就是 2,280 盧比，如我們所見，以購買力來說，就等於 30 萬的尚比亞克瓦查幣。尚比亞的貧苦村民很可能付擔不起，但只要不到這個金額的 2%，一個尚比亞六口之家的家庭就能買到足夠的氯漂白劑，淨化他們整年要喝的飲用水：一瓶 Chlorin（國際人口服務組織發送的氯）價值 800 克瓦查幣（0.18 美元），可用一個月。這能使幼童腹瀉減少 48%。15 尚比亞的人民了解氯的好處，被問到什麼可以清潔飲用水時，98% 的人會提到 Chlorin。
雖然尚比亞是個非常窮的國家，但是 800 克瓦查幣買一瓶用一個月並不算是大錢，一般家庭每個禮拜要花 4,800 克瓦查幣（1.1 美元）購買烹飪用油。不過實際上只有 10% 的人用漂白劑來處理他們的用水。實驗的時候，我們送優惠券給一些家庭，讓他們能以 700 克瓦查幣（0.16 美元）一瓶的價錢買到 Chlorin，但只有約 50% 的人想買。16 當價格降到 300 克瓦查幣（0.07 美元），想買的人快速升高，但即使能以較低的價錢購買，顯然還是有四分之一的人不買。
窮人對蚊帳的需求也很低。以肯亞為例，哈佛公共衛生學院助理教授 Jessica Cohen 與史丹佛大學經濟學系助理教授 Pascaline Dupas 設立一個名為「一起對抗瘧疾」（TAMTAM，Together Against Malaria）的非政府組織，然後在肯亞的產前診所發送免費蚊帳。有時候，國際人口服務組織也在相同的診所分配有補助但不是免費的蚊帳。Cohen 與 Dupas 想知道自己的機構是否還有存在的必要性，因此安排了一個簡單的試驗：隨機選擇一些診所，在不同的診所以不同的價錢供應蚊帳，價錢從免費到國際人口服務組織補助一部分。
他們發現買不買蚊帳與價格非常有關。免費的蚊帳幾乎每個人都帶一頂回家。如果以國際人口服務組織的價錢（0.75 美元）來賣，蚊帳的需求降到接近於零。Dupas 在不同市集重複這個試驗，但是讓人們有時間回家籌錢（不用當場購買），就會有更多人願意以國際人口服務組織的價錢購買，然而當他們一路把價錢降低到零，需求還是會提升好幾倍。
更令人困擾的是，蚊帳需求雖然深受價格影響，但卻和所得不大有關。我們在前面談過，購買蚊帳降低染上瘧疾的風險，可能提高實際年平均所得 15%。增加 15% 所得遠比一頂蚊帳的價錢要高出得多，但財富增加 15% 的人購買蚊帳的機率只比其他人多 5%。換言之，我們根本就無法確定下一代會睡在蚊帳裡，發一次免費的蚊帳，只讓下一代睡在蚊帳裡的人數從 47% 增加到 52% ，這樣並無法根除瘧疾。
需求不足突顯的可能是健康問題的基本困境：脫離貧窮陷阱的梯子的確存在，但不一定擺在正確的地方，人們似乎不知道該如何爬上它，甚至沒有想要這麼做。
- 渴望更健康
儘管對健康都有很大的潛在幫助，但窮人似乎不想把過多金錢或時間犧牲在乾淨的水、蚊帳，甚至也不想取得驅蟲藥丸或是添加維他命的麵粉，這是不是表示他們不在意自己的健康呢？證據顯示並非如此。當被問到最近一個月內，是否有感到「煩惱、緊張、焦急」，烏代浦的鄉村和南非的城市，大約有四分之一的窮人回答「是」。這個數字比美國高出許多，而他們最主要的壓力來源便是自己或親人的健康問題（在烏代浦最高是 44%）。在十八個國家的資料庫中，有好幾個國家的貧民花費大筆金額在醫療保健。印度農村的赤貧家庭平均把每月預算的 6% 使用在醫療，而在巴基斯坦、巴拿馬以及尼加拉瓜等國，則在 3%～5% 之間。
在多數國家裡，四分之一以上的家庭受訪前一個月至少看過一次醫生。健康問題也讓窮人付出大把鈔票：在烏代浦的貧戶之中，8% 的家庭在前一個月付出超過 5,000 盧比，大約是 228 塊美金，這是一般家庭人均每月預算的十倍，還有一些家庭（花費最多的前 1%）的支出是一般家庭人均每月預算的二十六倍。一旦身體健康出了嚴重的狀況，貧戶的做法是削減開支，變賣財產，或是像 Ibu Emptat 一樣借高利貸：我們在烏代浦訪問過的家庭中，每三戶就有一戶目前在償還過去為了看醫生而借的錢，而債主大部分都是錢莊，利率很高：標準利率是月息 3%（年息 42%）。
- 錢沒花在刀口上
因此問題不在於窮人為健康付出多少錢，而是用在哪，錢通常都用在昂貴的治療，而非比較便宜的預防。為了降低看病的負擔，不少開發中國家都建制一套病情評估分流制度（triage system），民眾絕對負擔得起（通常免費）的基本治療會在住處附近供貧民使用。距離最近的中心通常沒有醫生，但有受過訓練的職員可以處理簡單的狀況，要是檢查出更嚴重的病情，就會把病人送往下一級醫院。由於缺乏人力，這套制度在有些國家非常吃緊，然而在許多國家（例如印度），都有這些設施，各種職務也有配置相關人員。即使像烏代浦這樣偏遠、人煙稀少的地區，每個家庭只須走上一英哩半，就可找到醫療站，內有受過訓練的護士。然而我們蒐集到的資料卻顯示這套制度形同虛設。窮人基本上不使用免費的公共醫療系統。在我們訪問的赤貧家庭之中，大人平均每兩個月看一次病，其中到公立機構的不到四分之一，到私人診所的超過二分之一，其餘則是求助傳統的治療師──巫醫（bhopas），由他們驅除惡靈。
烏代浦的窮人似乎選擇事倍功半的方法：寧願治療，不做預防，其次，寧願找私人醫生治療，也不到政府免費提供、受過訓練的醫生和護士那看病。如果私人醫生比較優秀那還有道理，但情形看起來並非如此：只有大約超過一半的私人「醫生」持有醫學院的學位（這還包括了非傳統學位，像是阿育吠陀醫學科學學士〔Bachelor of Ayurvedic Medical Science, BAMS〕，以及尤那尼醫學科學學士〔Bachelor of Unani Medical Science, BUMS〕），還有三分之一根本沒讀過大學。如果我們觀察也會看診的「醫生助手」，情況就更加悽慘：他們之中有三分之二未持有正式的醫療證照。
以本地話來說，這些不符資格的醫生叫「孟加拉醫生」（Bengali Doctors），因為印度其中一所醫學院最早設在孟加拉（Bengal），而孟加拉的醫生越過印度北部找地方開業。這個傳統延續了下來，他們還是出現在村裡，帶著聽診器以及一袋標準的藥物，就像孟加拉醫生一樣設點行醫，也不管他是否真來自孟加拉。我們的受訪者解釋他如何成為醫生：「我從高中畢業後找不到工作，就在那時我決定開間診所。」他很客氣地把高中的畢業證書拿給我們看，他修過地理學、心理學，以及古印度語言──梵語（Sanskrit）。孟加拉醫生不是農村才有的現象。在德里（Delhi）的貧民窟，調查發現只有 34% 的「醫生」擁有正式的醫學學位。
當然，學位不表示能力：這些醫生或許很懂得治療小病，其他疑難雜症就轉到真正的醫院。另一位受訪的孟加拉醫生（他真的來自孟加拉）則是非常清楚自己能力的極限。他開的藥包括泰諾（Tylenol）之類的止痛藥撲熱息痛（Paracetamols），還有抗瘧疾的藥物。若是抗生素管用，他或許也會開。如果看起來是自己解決不了的疾病，他會告訴病人到初級醫院（Primary Health Center, PHC）或到私人醫院去就醫。
不幸的是，這種自我認知並不普遍。世界銀行兩位經濟學家 Jishnu Das 和 Jeff Hammer 打算瞭解德里市區醫生的醫療知識，他們先挑出各類醫生（公家的和私人的，合格的和不合格），然後給每個人出五道問診的「模擬問題」。舉例來說，如果有位腹瀉的兒童來看病，標準的看病程序是醫生要先問幾個問題，確定小孩是不是發高燒或嘔吐，如果都沒有，就可以排除更嚴重的狀況，然後開出口服脫水補充液。另一個模擬問題是有位孕婦前來求醫，她有明顯的妊娠毒血症症狀（preeclampsia），由於有性命危險必須馬上轉往醫院診治。把醫生的答案和問診的問題，拿來跟「理想」的問題與答案做比較，即可形成每位醫生能力的指標。受試醫生的平均能力低得離譜。即使是最好的醫生（前 20%），該問的問題也問不到一半，至於最差的（後 20%）只問了六分之一。而且醫師專家小組評估這些醫生的治療方式，多半都是害處大於益處。不合格的私人醫生，特別是那些在貧困地區開業的醫生，顯然是最差的醫生。合格的私人醫生最好。公家醫生介於兩者中間。
他們犯錯的模式非常清楚：醫生容易漏診，也常常用藥過量。我們在烏代浦所做的健康調查發現，病人到私人醫院看病，打針的機會佔 66%，打點滴的機會佔 12%，檢查則只有 3%。腹瀉，發燒，嘔吐通常服用抗生素或是類固醇，或者兩者兼用就可以，卻常常是打針治療。
大多數情形下，打針不僅多餘，甚至有潛在的危險。首先是針頭消毒的問題。我們的幾個朋友過去在德里郊區的小村莊辦了一所小學，當地有個醫生，不確定他是否持有證照，但是看診人數絡繹不絕。這家診所外有個大桶，經常裝著水，桶子上裝了一個小水龍頭。每看完一個病人之後，醫生便走出來，讓人看見他用桶裡的水清洗針頭，表現自己細心的一面。我們不清楚他的注射針筒是不是真的造成傳染，不過在烏代浦的醫生之間流傳著一個故事，某位醫生因為重複使用同一支未消毒的針頭，造成整個村莊感染 B 型肝炎。
亂用抗生素會增加抗藥性菌株出現的可能性。由於不少醫生喜歡替病人省錢，療程比標準的治療還短，此時細菌抗藥的情況特別容易出現。環顧開發中國家，我們可以看見抗生素耐藥性的增加。同樣地，錯誤的劑量，加上病人不願配合，造成瘧疾的主流治療方式產生有抗藥性的寄生蟲，引發非洲幾個國家的公共衛生災禍。濫用類固醇的後果則是更加嚴重。本研究四十歲或年紀更大的研究人員，只要對印度這類國家的窮人做過調查，一定都還記得，有些受訪者看起來比自己還老，實際上卻比自己年輕，他們為此感到非常驚訝。造成未老先衰有不少原因，但使用類固醇絕對是其中之一，它不僅使人顯老，也減少人的壽命。然而因為類固醇可以馬上讓病人通體舒暢，只要不告訴她藥物副作用，她通常就心滿意足的回家了。
（本文為《群學出版》授權刊載，作者： 阿比吉特‧班納吉, 艾絲特‧杜芙若 書名：窮人的經濟學：如何終結貧窮？，圖片來源：Arsenie Coseac，CClicense 非經允許，不得轉載。）
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