《BO 導讀》：病歷應不應該「中文化」？中文化後更能保障病人的權益？但此議題一出，引發醫界強烈反彈，為什麼會這樣？羅東博愛醫院的醫師洪浩雲，就用一般人能理解的方式，寫下了這篇文章。因為醫界認為，「病歷中文化」的議題，如果不是這個行業的人自己決定，那就不是專業自主，這叫做政治介入。
最近因為部分立委和「病歷中文化推動聯盟」的行動，使得「病歷中文化」的議題又重新回到新聞版面上，並且同時引發支持者與反對者雙方陣營之間的較勁，在新聞媒體上投書進行筆戰，在這裡，筆者覺得有必要讓一般人了解這個議題的許多「現實情況」！
- 法律沒規定病歷該用什麼語言寫，那為什麼醫生都用英文呢？
首先，民眾需要理解的事實是，目前法律上並沒有強制規定病歷書寫應採用何種語言。大部分的醫師使用英文書寫病歷的原因，是因為在醫學教育的養成過程中所接觸的教材資料都是英文的，自然而然在未來的行醫生涯之中就養成書寫英文病歷的習慣。反觀護理師、藥劑師、營養師等等其他的醫事人員的執業記錄則通常是中文的記錄。因此，在討論「病歷中文化」這個議題的時候，我們可以把範圍直接縮小成「醫師是否應該用中文書寫病歷」，這個問題就很複雜了！
目前要求醫師使用中文書寫病歷的理由，在立法委員的提案書中是這麼寫的：「一、依據「醫療法」第七十一條「醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕」，及「醫療法施行細則」第四十九條之一「本法第七十一條所稱必要時提供中文病歷摘要，指病人要求提供病歷摘要時，除另有表示者外，應提供中文病歷摘要」。顯見我國「醫療法」及「醫療法施行細則」已肯認病人索取之病歷摘要應以中文撰寫；惟該規定未確實落實。
二、病人應享有基本之資訊人權，且有權以其所能理解之方式獲得其診斷、治療及癒後情況；而我國病歷多以多數國人不理解之英文記載。反觀美國及日本分別早於 1960 年、1970 年立法規定以英文、日文記載其患者病歷，且世界衛生組織、美國國立衛生研究院等，皆宣示「病人有權利從其醫師得到以輕鬆瞭解詞語記載之完整有關診斷、治療和癒後資訊」。
三、另病歷若以外文撰寫，容易衍伸醫療爭訟問題。若病人獲得其病情資訊與其病歷上以外文記載之資訊不同，法官僅能採信病歷上所載之內容，又病人無法理解其病歷上所載之內容，無法及時要求醫師更正之，實務上確實對病人有失公允。」
- 英文病例病人看不懂怎辦？醫院已提供「中文病歷摘要」
就第一點而言，病人索取病歷摘要的目的本來就是為了了解病程的，因此本來就應該交付病人有能力閱讀的資料，在這一方面，目前台灣幾乎所有的醫院都已經落實「中文病歷摘要的提供」，而非如同委員所謂的「未確實落實」。
- 醫生用英文寫病歷 會影響我「知的權益」？
至於第二點提到「病人有權利從其醫師得到以輕鬆瞭解詞語記載之完整有關診斷、治療和癒後資訊」這一點，目前許多醫院都會在進行病情解釋的時候提供相關資料，因此病患及家屬在這方面的權利並沒有受到任何危害。而且病歷本身作為病人的病程記錄，本身就具有高度的專業性，不論是以中文或是英文書寫，沒有足夠醫學知識的民眾均無法從中得到足夠而完整的資訊。筆者就以加護病房某患者的病程紀錄為例，翻譯成中文如下：
「心電圖顯示陣發性上心室頻脈，心律每分鐘 160，血壓 122/88，使用腺苷兩次快速靜注之後心律仍為陣發性上心室頻脈，心律每分鐘 150，血壓 108/76，醫師決定進行心律整復術，因為病患意識清楚，給予咪達唑侖 10 毫克靜脈注射，以 50 焦耳進行同步心律整復術後心律恢復為每分鐘 90，血壓 110/82」
請問一下，在沒有醫師的解釋之下，這樣的中文病歷內容有辦法讓病人「輕鬆得到完整有關診斷、治療和癒後的資訊」嗎？實際上是不可能的！不論病歷本身使用何種文字記錄，病人和家屬都需要經過醫師的解釋才有辦法理解相關的資訊。
- 病歷中文化 可以減少醫療糾紛嗎？
而在第三點談到的醫療爭訟問題，實際上除了病情解釋的內容，病歷上所記錄的資訊本來就是由醫療團隊負責，請問現行的法規上面何時賦予病人或其家屬「要求醫師更正病歷內容」的權力？想藉由病歷中文化來減少醫療爭訟問題根本是緣木求魚！
而且就現實的狀況來看，台灣醫院的病歷早就已經中文化了！我們所有需要交付病人的資料，包括手術同意書、麻醉同意書、住院診療說明書、用藥指引等等都已經是用中文書寫。因此，議題要探究的方向就變成了，在一本病歷中，除了同意書和說明書的部分之外，醫師所記載的病程記錄到底需不需要以中文書寫？
這就要回頭看看病歷的本質是什麼。病歷的核心本質，是醫療團隊之間的溝通平台，因此採用醫療團隊最熟悉的語言進行書寫，才可以在病人安全與醫療訊息傳遞上最大程度地避免誤解，以達成有效溝通與精確訊息傳遞的效果。目前就實務上而言，台灣的醫療養成教育是以中英文雙軌制進行，醫師的養成及醫療作業習慣以英文作為主要語言，除了一些特殊狀況，比方說精神科的病史記錄可能牽涉到許多病患的主觀敘述，因此中文記載的比例會較高，但即便是在精神科的病歷裡面，對於病情研判與診斷思維的記錄，大部分的醫師還是以英文記載為主。
偏偏立委的提案卻是將條文修正為「醫師執行業務時，應以中文製作病歷」，完全漠視在現行醫療實務上，大部分醫師習慣以英文進行病歷寫作的事實，也刻意淡化目前許多醫學詞彙尚未有統一的中文譯名的困境，如果真的要如提案所要求的「完全使用中文製作病歷」，除了徒增醫療人員之間的溝通困擾之外，病人和家屬並沒有因此得到任何實質上的好處，讓人完全無法理解這樣大費周章的舉措所為何來？
筆者在此要請各位讀者了解一個很重要的實情，那就是「目前的病歷書寫已經將所有需要的部分落實中文化了，立法要求病歷只能使用中文記錄的舉措不但無法解決委員所提出的各種缺失，反而增加更多無謂的困擾」！醫學是養成教育，如果要達成「病歷中文化」的目標，勢必要先讓所有的醫學術語都能有統一的中文譯名，這時應該要求的對象應該是教育部和衛福部，將統一的醫學名詞在學校中推廣，而不是盲目要求學有專精的第一線醫師突然用他不熟悉的中文詞彙書寫病歷，不但徒增醫師負擔，也讓醫師無法精確地描述病程內容。
註：首圖為陳明源醫師所畫，他表示「可以停止鬧國際笑話嗎?? 病歷是專業間不分國家. 鑑定. 保險. 學術. 交流用. 不是給病家看. 醫護口語解釋. 溝通合乎常理. 診斷書寫繁文. 還不夠使用嗎.? 醫病間責任不是要看懂病歷. 是要… 聽懂醫師的解說…」
