(圖片來源:Ömürden Cengiz )

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據國健署的統計資料顯示,台灣每 7 對夫妻裡就有一對不孕。女性隨著年紀漸長,使用自己的卵子懷孕生子的機率就越低。即使懷孕了,也伴隨著各種併發症或早產的可能性。

各國對於停經後的女性,是否給予權利:使用另一名女性的卵子與體外人工受精技術生寶寶,有不同的「年齡限制」,究竟多年輕才具生小孩的資格?(選書編輯:陳怡君)

文/羅伯特‧L‧克里茲曼

2016 年時,全世界的小報都以頭版新聞報導這則消息:一名 72 歲的印度婦女,使用另一名女性的卵子與體外人工受精技術生了寶寶。她和她年老的丈夫,一直以來都祈求能有個孩子。她將孩子命名為阿爾曼(Arman),也就是印地語(Hindi)裡「願望」的意思。

然而,不孕症專科醫師該不該將這些技術提供給這麼年長的病人,如果不應該這麼做,那麼,女性應該要多年輕才可以呢?

許多 40 幾歲甚至 50 幾歲的女性,追求自己的事業、一直拖著不懷孕,而現在想要孩子了—這種情況越來越多。不過,年紀越大的病人,治療過程伴隨併發症的比例就越高(例如子癲前症、糖尿病、還有早產<preterm delivery>與極早產<verypreterm delivery>)。對於使用自己卵子的 44 歲和 45 歲女性來說,成功產子率分別只有 1.4%和 2.7%。

很多想要生孩子的女性,除了購買另一個女性的卵子,幾乎沒有其他選擇。大多數接受供體卵子的女性,年齡都大於 41 歲;其中大約有 1/4 的人年齡超過 45歲。使用自身卵子的女性,9.1%年齡介於 41 歲到 42 歲之間,3.7%介於 43 歲到 44 歲之間,0.9%則是 45歲以上。

這當中牽涉到的風險,讓這些議題引起了各界爭議。2004 年時,由不孕症專科醫師組成的專業組織,美國生殖醫學會聲明「我們應該要勸阻停經後妊娠(postmenopausalpregnancy)」,不過,醫師應該「就個別狀況的特殊條件,謹慎考慮」。

2013 年時, 美國生殖醫學會擴大了準則的限制,認為醫療提供者應該要先做醫學評估,才能將胚胎植入 50 歲以上的婦女體內,同時,勸阻 55 歲以上的婦女利用胚胎植入懷孕,還要跟想當爸媽的人商議其中的風險,並提供意見。針對使用自己卵子的女性,美國生殖醫學會並沒有設定建議的年齡上限,不過學會倒是提出:醫師應該要制定「明確的」實證方針,而且,「認為治療無效或預期效果極差時,得以拒絕提供治療」。該學會的無效定義是產下活胎機率低於 1%,而所謂「預期效果極差」的定義是此機率低於 5%。美國生殖醫學會補充,在這些情況下,「如果適宜的話,(醫療提供者)應該要提供轉介資訊」,還有,「不該只為了醫療提供者或醫療中心的財務利益而提供治療」。醫療提供者評估完風險和好處、並且「完整告知」病人成功率不高之後,才「得以治療」這類病人。可是,關鍵的問題出現了:醫療提供者怎麼看待這些議題呢? 這些狀況會不會發生、而又何時發生? 醫療提供者會不會遵循這些準則條文呢? 還有/或者這些條文內容該不該再強硬些、再完備些、或是更明確一點呢?

其他的國家,如果有年齡限制的話,設定也各異其趣。英國人類生殖及胚胎學管理局(Human Fertilisation and Embryology Authority)並沒有設定接受治療的年齡上限,而是由診所自行決定。澳洲則禁止自然停經平均年齡後施作體外人工受精,「一般解讀為 52 歲。」

以公費支付體外人工受精費用的轄區,對於年齡上限的限制也不一樣。魁北克省於 2010 年決議,補助體外人工受精療程至多 3 次,不過卻沒有明定年齡上限。年紀較大、預期治療效果極差的女性因此也接受了治療;這促使政府修改立法,以四十二歲為年齡上限,只不過,如果年紀更大的女性自付費用的話,政府還是允許她們接受治療。

不過,之前從來沒有研究調查檢驗過醫療提供者如何看待這些議題—他們如果要面對挑戰的話,是什麼挑戰,而他們又如何因應。雖然美國生殖醫學會建議輔助生殖技術提供者要制定跟年齡限制和無效醫療相關的方針,不過我很快就發現,事實上,臨床人員對於如何看待、制定這些決策,也是斟酌再三、多所為難。對使用自己或他人之卵子的女性而言,醫師根據不同的考量及其嚴重性—從病人未來是不是可能會後悔、到將來這個孩子的幸福在年齡限制上,意見各自有別。臨床人員也許會遵守明確的年齡限制,不過,這些年齡範圍各異。

就使用供體卵子的女性來說,有的醫生會遵照美國生殖醫學會的準則,接受 55 歲以下的女性,而其他的醫師則會訂較低或較高的年齡上限。對於醫療提供者訂定的這些門檻,他們自己也不見得嚴格遵守。

不孕症專科醫師,例如中西部醫學中心的亨利,面對應使用自己卵子的女性,有時態度會很謹慎而保守。他相信醫師或許可以「治療年齡高達 42 歲的女性,或者,在相當少見的情況下,治療年齡高達 43 歲的病人,前提是她要符合某些必要條件,讓我們覺得她有合理的懷孕機率。如果是用供體的卵子,我會治療年齡到 47 歲為止的女性。」

其他的醫師面對使用自己或他人之卵子的女性,態度就比較寬宏,會把年齡上限提高。

在俄亥俄州一家醫院附屬私人診所的生殖內分泌與不孕症專科醫師艾德華便將年齡上限「設在 45 歲—基本上,過了這個歲數,女性的卵子數就降到零了……我們會給她們一份清單,列出其他可能願意考慮提供治療的診所。」

「爭議隨著供體卵子而來」,艾德華接著說,「因為這麼一來,年齡範圍可以放大到幾乎幾歲都可以。真正的問題,成了寶寶的健康、母體的健康、還有母親的壽命。即使倫理準則過去將年齡上限設定於自然停經年齡,但這個截止點現在已經從倫理聲明當中剔除。有些資料顯示我們可以再延後一點。我們已經將使用供體卵子的年齡上限延展到 55 歲。其他的診所甚至再將年齡拉高」—這凸顯出醫師的立場有多麼南轅北轍。

對於本身設定的資格限制,醫療提供者,是堅持執行、還是彈性可議,態度也各自不同。西岸的體外人工受精專科醫師彼得就堅持不違背年齡上限。「我們對女性有年齡上限的限制。我們希望她們在滿 55 歲之前產子。因此,她們絕對不能超過 54 歲。如果她們已經超過 50 歲,不可以有任何健康問題。所以,如果妳 49 歲而且有健康問題,是沒關係的,我們還是會執行胚胎移植,只不過,要是妳有任何健康問題,50 歲就不能接受治療了。」

不嚴格執行年齡限制的臨床人員,也得想辦法斟酌到底要怎麼按照個案,逐一決定。

「所有超過 45 歲的病人,我們都要討論決定」,麻州的不孕症專科醫師馬文這麼說。不過,到底要用哪些特定的標準衡量,問題就來了。醫師或許沒有明確訂定年齡上限,不過,他們在治療某些超過特定年齡的病人時會覺得「不太自在」。「如果這個女性真的要懷著孩子,該不該有某種年齡限制呢?」,伊利諾州的生殖內分泌與不孕症專科醫師吉兒這麼想。「雖然她可以用供體的卵子用到102 歲,但要她懷孩子有點困難啊。我們即使沒有一個絕對的年齡上限,但大概50 歲上下,會是我們覺得比較自在的上限。」

近來由於技術的進步,臨床人員也一直在提高他們設定的年齡上限,只不過,提高的速度,要多快多慢,還是因人而異,這多少與個人的主觀課題和不確定性有關。「這根本是隨個人意說了算的」,心理治療師、同時「選擇要當不婚媽媽」的薇樂莉這麼認為。「50 歲?45 歲?55 歲? 幾歲你才要設為上限? 我不知道。」

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(本文書摘內容出自《設計嬰兒:基因編輯將可根治基因突變所引發的任何疾病?》,由好優文化授權轉載,並同意 CitiOrange 編寫導讀與修訂標題。首圖來源:Ömürden Cengiz