文 /安格斯‧迪頓
許多國家在醫療照護體系上的經費極少，一百美元的人均醫療支出是撒哈拉沙漠以南國家典型的支出數目，而且還涵蓋了私人和政府支出。例如，世界銀行使用經物價調整後的二○○五年美元幣值，計算二○一○年一些國家的人均醫療支出：尚比亞為九○美元，塞內加爾一○八美元，奈及利亞一二四美元，莫三比克只有四十九美元。相形之下，英國支出三四七三美元，美國則是八三二六美元。
當人民健康如此惡劣，這些窮國政府為何用在醫療上的經費如此之少？當政府無所作為，需要醫療的人民為何不轉而尋求私人的醫療照護？此外，對於改善國際健康在某些層面上扮演重要角色的外國援助，又做了什麼事？
不幸的是，政府不一定會去改善人民的健康或福祉。即使在民主國家裡，政治人物和政府擁有很大的自由去追求自己的目標，關於如何才能改善健康，通常存在南轅北轍的政治異議，即使有需要達成共識時也是如此。
- 非民主國家，就算有多餘的資金，也不會想投資在提升「醫療水準」上
但世上許多國家並不是民主國家，而且更廣義地概括而言，不論是出於情況需要（例如必須說服人民同意加稅），或是基於實際的憲政法規或約束，許多政府並不必然會以人民的利益為念。這在獨裁國家、軍人政權，或是使用軍隊或祕密警察來控制人民的高壓統治，的確是如此。
在其他案例裡，政府因銷售自然資源而財政充裕（在這方面，銷售礦產和石油惡名昭彰），因此不須從人民獲得收入。由於出錢的人是大爺，所以政府會將歲收用在討好親信與贊助者，而大眾健康或福祉在這些人眼裡並無利可圖。
在極端狀況下（特別是在非洲），外援的角色已經舉足輕重到形成大爺效應，這些援助提供政府資源，卻無形中影響了政府，沒有將資源用在正確的地方。即使立意再怎麼良善，援助者也很難遏阻這樣的事情發生。
但也不能完全怪政府。在某些地方，人們似乎不了解他們的健康能夠變得更好（在其他地方，教育或許會有幫助），或是不了解政府可能可以協助改善。
- 沒有妥善教育，人們不知道健康是可以透過政府來改善的
在非洲，蓋洛普全球調查定期詢問人們，他們認為政府應聚焦在哪些議題上。健康考量並沒有位在排名的最前端，而且遠遠落在跟減貧或提供工作有關的議題之後；因此政府強調創造工作機會，甚至在冗員充斥的公家單位設置無用的工作，這實際上可能只是迎合選民的要求。
我們在印度拉賈斯坦省的烏代浦（Udaipur）區域工作時，發現人們知道自己非常貧窮，但即使遭受五花八門可預防的疾病折磨——經濟學者暨運動分子德雷茲稱之為「疾病之洋」——他們仍然認為自己的健康還不錯。很容易看得出來許多人比你更富有，卻很難察覺得到那些人比較健康，或他們的孩子比較不會夭折；相較於財富、住宅或消費品，這些事情不是那麼公開可見。
在非洲，人類和微生物一起演化，相互依存；兩者現今依然存在的事實，說明了疾病與人類一直形影不離，貫穿整個非洲歷史。更廣泛來說，從疾病和早夭脫逃，是全球各地最近才發生的事情，許多人或許仍然不了解這樣的脫逃是可能的，或是不了解良好的健康照護可能是邁向自由的道路。
- 低落的公共服務體系水準，也連帶影響醫療的素質
蓋洛普調查一而再、再而三發現，人們對本身健康感到滿意的比例，在窮國與富國是相同的，儘管客觀的健康狀況差異極大。世界上許多國家，人民對本國的健康照護和醫療體系非常有信心，儘管效果很差而且醫療支出相當低。相對來說，美國人對醫療照護體系的信心很低，儘管他們花了那麼多錢；一項研究指出，美國在一百二十個國家裡排名第八十八，比古巴、印度和越南還糟糕，而且只比獅子山領先三個名次。
許多政府醫療照護出現重大醜聞：護士和醫生等醫療人員經常不見人影。在拉賈斯坦省，我們抽查時發現，只有半數的小型診所有營業，而大型診所雖然開門營業，但許多醫療人員並不在場。世界銀行針對缺勤進行問卷調查，結果顯示，在許多國家——雖然絕非所有國家——缺勤在醫療照護和教育領域都是很大的問題。
在一些案例裡，這些工作人員的薪酬很少。就好像這些工作人員和雇主之間存在隱而不宣的合約；政府假裝支付他們薪水，他們假裝有去上班。不過，低薪不全是問題所在，當人們不怎麼寄望醫療服務時，缺勤就很容易變得普遍。在拉賈斯坦省，甚至很難讓人們承認某個護士已數個星期未曾上班，對許多人而言，這樣的服務水準正是他們對公共體系的預期。
然而，不是所有地方都如此。印度喀拉拉（Kerala）省以草根政治行動而知名，因此某一診所未正常營業時，引發了強烈抗議。在喀拉拉省，缺勤極為少見，民眾預期他們的診所會提供服務。如果有辦法讓拉賈斯坦省向喀拉拉省看齊，絕大部分問題就解決了。
- 在印度，打點滴是很受歡迎的治療，就算不需要，但「錢花得值得、身體（感覺）好多了」
在貧窮國家，私人醫生的生意通常很好，而且他們的服務經常有助於補足政府提供（或未提供）的醫療照護。但私部門有自己的問題，特別是，沒有受過醫生訓練的人，生病時哪會知道自己需要什麼。花錢看醫生並不像餓了買吃的一樣，而比較像是將汽車送去維修。知識比較豐富的人正是醫療照護提供者，而他們有自己的動機和利益。
在私部門裡，供應者如果提供愈多或獲利更高的醫療照護，賺的錢就愈多。他們也有動機提供人們自認想要的醫療服務，不論實際上是否需要。
在印度，私人醫生慣常順應病人要求給予抗生素（通常透過注射），好讓病人覺得錢花得值得而且感覺（暫時）身體好多了。打點滴是另一項受到歡迎的治療，而且受到印度醫療供應者大力提倡，如同在美國，全身掃描或攝護腺癌前列腺特異抗原（PSA）檢測，受到不遺餘力地大力鼓吹。印度公立醫療院所的醫生，通常不會因應病人需求而給予抗生素注射或打點滴（這是好事），但他們也沒有時間對病人進行檢查，以找出病人實際上需要什麼治療（這就不太妙了）。所以，在公部門和私部門醫生之間進行選擇，完全就是碰運氣，雖然當你找私人醫生看病時，可能感覺受到較好的診治——至少短時間內是如此。
- 事實上，醫療照護可說是與國家效能有著密切關係
如果公部門醫療照護值得信賴，或私部門醫療照護被適當管制，則所有這一切都不太成問題，但許多國家的問題是上述兩者都不成立。實際上，即使在富裕國家，醫療照護的提供和管制，是政府裡充滿政治角力、最困難和最受爭議的功能之一。在拉賈斯坦省，接受我們訪談的人們前去求診的私人「醫生」，大部分是不合格醫生，也就是某種型態的密醫，當地人輕蔑地稱他們為「孟加拉大夫」，不少「醫生」甚至沒有高中文憑。私部門和公部門的醫療照護體系雙雙失敗，背後的原因是政府缺乏效能。政府自身無法提供醫療照護，也無法透過規範、許可和監管，讓私部門提供有效和安全的醫療照護體系。
錢也是一個問題，因此印度和許多非洲國家如果不大幅增加醫療支出，可能真的無法提供較佳的醫療照護體系。然而，也很容易出現一個昂貴許多卻沒有變得更好的體系，因為醫生可能在獲得更高薪水後還是不去工作。失能的政府——欠缺有效治理的結構，欠缺受過教育的中堅官僚及統計系統，缺乏定義明確且強制實施的法律架構——加上缺乏受過教育的人民，國家便很難或不可能提供適當的醫療照護體系。
（本文為《聯經出版公司 》授權刊載，作者： 安格斯‧迪頓，譯者：李隆生, 張逸安 ；首圖來源 ：dhilung ,CC licence，非經允許，不得轉載；欲閱全文請見新作《財富大逃亡：健康、財富與不平等的起源》。）
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