文 /王思捷
長期照顧（Long term care，簡稱長照）不約而同成為總統大選各候選陣營的主要政見，可見長照已經成為台灣社會的優先議題，不但牽涉到受照顧者，也涉及往往本身就是提供照顧者的受照者家庭，受此政策影響者將達到數百萬。本文將試圖以最簡單的方式切入長照議題，並結合彭婉如文教基金會研究發展部主任林綠紅的專訪，作為全民討論長照制度的基底。
- 什麼是長照？
依照長期照顧服務法（簡稱長照法或長服法）第三條的定義，長照指「身心失能持續已達或預期達六個月以上者，依其個人或其照顧者之需要，所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務。」
而身心失能者（失能者）的定義則是：「指身體或心智功能部分或全部喪失，致其日常生活需他人協助者。」失能的程度，由「日常生活功能量表」（ADLs）和「工具性日常活功能量表」（IADLs）來評判。
所以，事實上長照的對象並不限定於老人，符合條件者無論年紀，都適用於長照法範圍。我們討論長照多半以老人為出發點，是因為老年人失能失智的情況較多。而臥病者並不見得符合長照的條件，必須要「失能」才算。
- 台灣有多需要一個健全的長照體系？
衛福部 2012 年的「長照人力現況與規畫」簡報估計，台灣將於 2017 年由高齡化（ageing）國家成為高齡（aged）國家，至 2025 年更將成為超高齡（super aged）國家，65 歲以上人口將佔總人口的 20%。至於失能人口，2011 年共有近 67 萬人，其中 65 歲以上約 41 萬人。這個數字到 2020 年將成為 86 萬人失能，65 歲以上失能者則突破 60 萬人。
行政院推估，2015 年全國失能人口約為 90 萬人，需要的照顧服務員（照服員）至少為 46,603 人。失能者又依狀況分為輕度、中度與重度失能，其中輕度失能約佔所有失能老人的三成，中重度則約為 1/10。
高齡化加上少子化的結果，使台灣老人照顧的需求更加強烈。林綠紅表示，台灣社會可能從來沒有這麼關心過老人議題，一方面是有太多家庭需要照顧失能老人，國家卻缺乏相對應的服務平台與機制，國發會也預估，2015 年之後台灣每年的勞動人口會減少 12 萬人，家庭照顧老年人的經濟能力可能會下降；其次則是目前的年輕人，在現代家庭人數逐漸縮減的背景下，也開始擔憂自己未來的老年生活。
- 台灣的長照體系現況為何？
林綠紅指出，民進黨政府執政時期曾規畫過「長照十年」政策，政黨輪替後由於未被列為優先執行並未得到預算配合，使用的人不多，接下來就形成在檢討過後預算削減，經費不夠用再拿第二預備金補的惡性循環。這兩年政府推廣「一鄉鎮一日照（中心）」，但每鄉鎮服務能量僅有 30 人，完全不敷使用。
現有的長照體系，包含「機構、社區和居家」三大面向，並依家庭經濟狀況提供不同補助：低收入戶全額補助；中低收入戶政府補助 90％，民眾自行負擔 10％；一般戶政府補助 70％，自行負擔 30％。超過政府補助額度者，則由民眾全額自行負擔。
- 除了政府編列預算不足，目前體系遇到的兩大問題是：
第一，台灣老年人並不喜歡機構照顧（與西方不同），偏好社區與居家服務，使用機構照顧者只佔全體的 4%。然而社區和居家照顧面對的問題重重。目前由家屬自行照顧者仍佔大宗，約 65%，由移工（外籍看護）照顧者約 28%，使用長照服務者僅佔 3%（資料來自家庭照顧者總會）。
第二，全國需要約 40,000 名以上的照服員，至今受完訓練的照服員達 10 萬人，但市場上僅 7,000 餘人，而且就業投入意願低，人數幾無成長。另一方面，由於外籍看護的薪資較便宜，且擁有 24 小時照顧的「優勢」，國人傾向使用外籍看護，約 22 萬人之譜。
（來源：中視新聞@Youtube）
- 台灣長照體系的法律架構與進程為何？
在立法上，目前與長照相關的兩個法律為：「長期照顧服務法」（簡稱長照法或長服法）與「長期照顧保險法」（簡稱長保法）。
一、長服法的用意在於建立長照制度法源，建置、整合並規範長照制度與人員，已於 2015 年 5 月 15 日在立法院三讀通過，五年內編列 120 億元預算。社福團體認為此法有空殼之嫌，形容為「長期照顧管理法」，因為國內的長照制度並無法提供民眾需要的服務，每年 24 億的預算則太少，馬上就會消耗殆盡。
二、長保法於 2015 年 6 月 4 日在政院通過草案，仍待立法院審議，預計 2018 年上路。政院版的草案精神，大致可歸納為「全民納保、健保與長保雙保合一、共同負擔」幾個原則，長保將與健保相同強迫納保，規模約為健保的 1/5。最為爭議的保費負擔比例，由於資方不滿，因此由原先規畫的（雇主：個人：政府）6:3:1 改為 4:3:3，政府補助比例提高到三成。
行政院規畫的長保費率為 1.19%，約為健保的 1/5，另外，長保也和健保一樣有補充保費的設計，約為健保補充保費的 1/4。試算結果，月薪 30,000 元者每月繳交的長保保費約 108 元。
政院估計，長保每年可收到保費約 1,100 億，其中政府需要編 400 多億元預算，在「長照 10 年」已有的 100 多億元，剩下的 300 多億將以菸捐與房地合一稅收補足，希望菸捐能調高 20 元，一年將有 286 億元收入，房地合一稅若通過，一年則會有 120 億收入。
- 總統候選人的長照政策為何？
國民黨候選人洪秀柱：
於 8 月 25 日提出長照政策「四方案 (link is external)」：
1. 鄉鄉有長照，服務就近好便利
2. 積極培育專業人才，長照服務有溫度
3. 鼓勵發展創新服務，長照服務在地多元有選擇
4. 推動長照保險，真正確保財源
民進黨候選人蔡英文：
9 月 1 日提出較為完整的長照政策說明 (link is external)。蔡英文指出，台灣長照體系的建立至少要考慮以下四個問題──機構照顧的問題、家庭照顧的問題、長照模式的抉擇、稅收制或保險制的選擇。她並列出六個目標：
1. 推動住宅化、社區化的長照服務，例如發展社區整合型服務中心。
2. 強化公共醫療體系，建立社區健康照護團隊。
3. 培育質優量足的人力，將外籍配偶納入長照人力培育。
4. 縮短長期照顧的城鄉差距。
5. 穩定長期照顧財源。
6. 設置跨部門的「長期照顧推動小組」。
親民黨候選人宋楚瑜：尚未見提出長照政策。
蔡洪相同之處，都在主張加強人力培育、推動社區與居家照顧、確保穩定財源，兩大黨最大差異之處則在於經費來源，民進黨偏向以稅收為主，國民黨則主張以保險制度支應。洪秀柱目前僅公佈原則性政見，尚未看到細部規畫。
- 人的問題
如前所述，「人」是長照制度最大的問題之一，除非未來有機器人，否則把屎把尿、洗澡的工作，人力無法取代。目前外籍看護多達 20 餘萬，月薪 15,840 元，如果再加上加班費等費用也不過兩萬元，卻能 24 小時服務，是一般家庭的最愛。本土照服員則明顯不足，7,000 餘人中有 92% 左右是女性，比例亦失衡。
照服員依時數計薪，每小時約可領到 170 元，換句話說，案子接得愈多，薪水就愈多。林綠紅表示，這方面有嚴重的城鄉差距，中南部照服員往往得騎機車「趕場」，遠距造成接案有限，許多人往往寧願待在醫院領月薪。
最近勞動部在勞團反對之下，仍開放 85 歲輕度失能老人亦可聘請外籍看護，將會造成更強烈的排擠效應，預估外籍看護還會增加 30,000 人，更沒有人要使用法定的居家服務。仲介憂慮外籍人士逃跑，很可能會率先仲介他們至工作較為輕鬆的輕度失能家庭，導致本土照服員只能接對身體負荷較大、容易有職業傷害（如腰傷，因為經常性要移動受照者）的中重度失能案子。
林綠紅表示，重度失能的照顧對家庭負荷極大，想要使用外籍看護是可以理解的。輕度失能開放外籍看護，邏輯上就無法解釋，因為輕度失能者並不需要隨時隨地的照護，他們使用社區型照顧反而對改善失能有益。但另一方面來看，受過訓練的本勞照顧輕度失能，未受完整訓練的外勞照顧重度失能，也是邏輯矛盾。
存在本土外籍照服之間的差別，是本土照服員更能在語言、文化上貼近老人，與老人家溝通，相對的會提供更多安定感和更好的照顧，特別是牽涉到簡易醫療和藥物的服務時，台籍照服員有明顯的優勢。
照服員人數始終無法增加，則和更深層的原因有關，那就是照服工作在社會上的地位、價值不高，工作本身缺乏升遷加薪管道，使年輕人為之卻步。即使在日本，照服也被年輕人視為暫時性工作，而無法成為一種生涯選擇或被納入生涯規畫。
林綠紅指出，在人的部份，民眾有幾項觀念可能需要修正，第一是長期照顧原本就是昂貴的，必須付出一定的費用。第二，不該將照服員──無論本國或外國籍──視為便宜勞力，因為照服員不該被視為傭人。第三，從就業、受照者照顧品質來看，應該鼓勵本國照服員發展，而非過度依賴外籍照護。
- 錢從那裡來
財務是長照的另一項大議題，也是目前爭論最多的區塊。林綠紅表示，社福團體普遍覺得依賴長照保險並不是個好主意，因為和健保一樣，可能會有交完保費就濫用的情形，或是收不到保費的問題（如同國民年金）。而政府無法提供足夠的服務，就發放現金給付（韓國、德國亦同），問題是給了錢還是長不出服務，還是沒用。
她說，長照的特色就是「（失能）可能會發生，但機率很低」，也就是說不見得每個人都會失能。根據國發會統計，2015 年的全國失能率為 3.36%（失能佔總人口比例），而老年人的失能率為 16.4%。保險制度的規畫有世代不正義的嫌疑，等於是拿年輕人的錢來幫助老年人，而長照比照健保交補充保費，也不盡合理。
因此，多數團體認為依靠保險制度並非最佳作法，應透過稅收籌措財源，因為徵收資本利得稅或遺產稅，可以有社會財富重分配的效果，而保險的保費卻是全部都由受薪階級來負擔。民進黨主張，稅收來源應該由不動產交易稅與遺產、贈與稅而來。
普及照顧政策聯盟估計，如果遺產與贈與稅調高 10%，每年將增加 240 億稅收，如果加值營業稅由現行的 5% 調升 0.5%，每年將增加 270-300 億稅收，合計約增加 510-540 億，和衛福部推估的長保初期每年預算 604 億相比，是差不多可以接受的數字。
民進黨智庫社福小組召集人林萬億表示，目前長照經費短期約要 300 多億，如果老人人口達到總人口數的 25%，那就約需 600-700 億元，不會如現在政府宣稱的 1,000 億元。林萬億認為，1,000 億的大餅勢必會被各界搶光，反而會擴大供給、創造需求，創造出並不適於台灣的大型照顧機構。
不過，對於長照保險規模與花費的估計，各方各有不同，衛福部估計從起辦的一年 600 億到 1000 億都有，甚至 10 年後的 2,000 億以上，也有專家認為真正需要經費將遠遠不只此數。
- 真正的目的，是縮短長照時間
長照政策雖然在政治場域尚無定論，民眾也極度憂慮，林綠紅表示，往好處看，我們已是史上最關注老人生活的世代，不應過度驚慌。尤其是現在的 40 歲世代，一方面深怕無法照顧父母，一方面害怕自己年老時沒有年輕人照顧，非常恐慌。
我們更早思考家庭功能小型、單元化之後的老年生活，也許能夠改變未來。她說，焦慮是因為前面看不到範例──先前世代完全未曾思考過老年照顧的問題，以前的家庭也有較多子女可輪流照顧老人，又怕後面的人撐不起我們，加上台灣經濟大環境並不好，造成集體恐慌。
所以，我們不妨回到社區的角度思考。非都市的社區較為明顯，都市區域則可依國中小學畫分社區，以社區照顧、日照等措施來輔助家庭照顧，支撐力量就更加強韌。
最重要的是，國人對長照的觀念可能要面臨根本性改變，也就是正本清源，把失能時間壓到最短，足以維持自主生活的時間拉到最長，使老人過世前的健康時間加長。北歐國家與日本現在已經都採取這個概念，北歐國家甚至野心十足的將老人過世前臥床時間目標訂為兩週，而台灣平均臥床時間長達七、八年。
目前我們往往在輕度失能時缺乏妥善照料，很快的進化到中重度失能，而當今的醫學技術又足以維持老年人生命，長期下來會造成中重度失能人數愈來愈多，國家與社會力量無論如何都會支撐不起。
（本文為《想想論壇》授權刊載，作者：王思捷，原文標題：【政策想想】如果其他政策你都不在乎，請仔細看這個──長照，非經允許、不得轉載；首圖來源：Vinoth Chandar ,CC licensed）
延伸閱讀 :
