本文作者：郭哲嘉

復興航空於 2014 年不幸發生令人震驚的澎湖空難，在正式的調查報告尚未出爐前，2015年初，又再度發生飛機起飛後不久，即墜落基隆河的憾事，兩起空難間隔如此相近，頓時使得復興航空在國人的心中惡名昭彰，而隨著黑盒子的尋獲及解讀，許多人不禁質疑復興航空的企業管理出了問題。

企業管理出現問題經常造成公司的鉅額損害，尤其從事公共服務性質的行業更是如此，而此種企業文化也成為公司慢性自殺的原因之一。下個月（4）即將迎來日本 JR 福知山線脫軌事件 10 週年，作為日本現代最為嚴重的鐵路交通事故，本文將以此事件的介紹與回顧作為啟示，提供公司法人或團體組織以玆借鏡。

 

  • JR 福知山線脫軌事件

（圖片來源： gettyimages）

2005 年 4 月 25 日，JR 西日本福知山線（即 JR 寶塚線）207 系快速列車行駛於塚口站至尼崎站間之彎道時，前五節車廂發生脫軌事故，首兩節車廂沿路撞進鐵路旁大型公寓一樓停車場。整起事件包含列車駕駛在內共造成 107 名乘客罹難，562 人輕重傷。

關於災難發生的原因在事發當時眾說紛紜，起初各大媒體皆報導列車於平交道撞上一輛白色小客車而導致出軌，然而因現場附近並無任何平交道也無任何車輛闖入軌道的痕跡，此說法隨後在幾小時內被警察予以否認。不久 JR 西日本根據疑似腳印痕跡的照片斷定，有心人士於鐵軌上放置石頭使得列車出軌，但日後在國土交通省的調查下，也否定了此一肇事原因。

2007 年航空鐵道事故調查委員會的最終報告1出爐，根據長達兩百多頁的報告書顯示，JR 福知山線脫軌事故肇因於一般最常見的轉彎速度過快所導致，當時列車以時速高達 116 公里的速度過彎，遠遠超過此彎道限速標準的時速 70 公里，而在此當中並無任何外力干擾列車的行進。

委員會的最終報告雖然是以最常見的肇事原因做結，但在探究時速緣何大幅過快的同時，卻也揭露出了 JR 西日本隱藏多年的經營和管理問題。

 

  • 日勤教育的惡習與設備老舊的問題

「日勤教育（Nikin Kyoiku）」源於舊國鐵時代，主要針對業務上犯錯的職員進行再教育以避免其再犯同樣之錯誤，因不同於鐵路公司的輪班制形態，其採在本身勤務時間之外，與一般上班族相同的早班時間進行教育訓練，遂稱為日勤教育。

雖然稱之為日勤教育，但內容除了整天研讀與自身業務無關的社內規定並撰寫心得報告、清潔車輛或打掃廁所之外，甚至成為社內學長採取暴力懲罰學弟的地方。在一連串精神與肉體上的折磨壓力下，職員罹患憂鬱症或自殺事件不時躍上新聞版面。

2001 年參議院曾質疑此種日勤教育制度恐怕只會在日後釀成重大事故（日勤教育を行うといった体質では今後重大事故を起こしかねない），沒想到在幾年後卻一語成讖。

另一方面，1987 年國鐵分割民營化（請參考「日本近代化的象徵：東京車站的百年軌跡」）後，面對關西地區私鐵的激烈競爭，加上 1995 年的阪神淡路大地震造成部份鐵路設施損毀，為減輕財務赤字的 JR 西日本，遂採行削減列車間隔時間與廢除追回列車延遲的餘裕時分，以及加掛車廂數以增加載客量的競爭策略。

然而 JR 西日本在實施此高風險競爭策略的同時，卻未更新安全設備以因應緊急狀況。2005 年 JR 西日本的自動列車停止裝置（Automatic Train Stop，ATS）依然採用舊式的 ATS-SW 型，必須加裝速度查照（speed check）設備才能起作用，但調查發現 JR 西日本卻未在出事的彎道上設置任何速度查照設備。

  • 一連串錯誤螺旋的悲劇

事故發生前，列車駕駛已於前幾站出現多次業務過失，在進入寶塚站前因速度過快使得 ATS 啟動導致列車於靠站位置前提早停止。

駛離寶塚站後駕駛為避免日勤教育，試圖確認車掌是否有向上報告其業務過失而使用一般駕駛不會用到的無線信號機，然而因過於專注其內容而分心，導致進入伊丹站時列車超過停止線 72 公尺。隨後駕駛為追回列車誤點時間而將時速推至極速，在通過塚口站後卻因來不急剎車而以高速進入彎道造成脫軌事故。

最終報告書指出，駕駛在第一次失誤後，因過於擔心日勤教育的精神壓力加上公司無視行車安全性的競爭策略，是導致之後一連串錯誤從而釀成悲劇的原因。

作為國鐵民營化以來最慘重的傷亡事故，除了 JR 西日本多名幹部遭到懲處之外，也使得會長南谷昌二郎（Nanya Shojiro）及社長垣內剛（Kakiuchi Takeshi）雙雙下台，而包括上數兩名及井守正敬（Ide Masataka）等歷代三社長因業務過失致死遭到強制起訴，3 月 27 日將於大阪高等法院迎來最終判決。

 

  • 企業經營與管理的課題

日本 JR 福知山線出軌事件起於傳統延續的企業文化及不合理的競爭策略，從上至下服膺於每個錯誤的環節，最終遂釀成死傷慘重的交通事故。

回顧台灣最近的新聞，不僅復興航空的問題，中華航空不成比例的薪酬抗議、台灣鐵路公司人力不足及設備老舊的減速抗議，都是在反映不合理的企業制度與文化，而除此之外，卻可能尚有更多隱藏在檯面下的未爆彈。

近年來雖然台灣勞工意識抬頭，但許多知名大型企業卻未有工會等類似組織，甚至公司尚有不准成立工會等荒謬政策。

改革不合理的公司制度及員工幫助公司達成業績目標兩者一直以來相輔相成，而完善職員的工作環境以提高員工績效，此一觀念卻還有待台灣業界努力協調，否則類似復興空難的問題恐怕不知將於何時再度引爆。

 

註 1：福知山線脱線事故・事故調査報告書：//jtsb.mlit.go.jp/jtsb/railway/bunkatsu.html [↩]

（文章來源：洞見國際事務評論網，未經授權、不得轉載；原文標題：【 菊紋日和物語 】企業經營管理的借鏡：JR 福知山線脫軌事故。特色圖片來源：維基百科）