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黃達夫認為,台灣健保 20 年,現在卻是「三輸」。

文◎林筱庭

迷失醫療核心價值,二十年搞到「三輸」

和信治癌中心醫院院長黃達夫認為,健保亟於節省支出,醫療機構只想是節省成本,台灣人一年平均跑醫院十五次,沒有變得比較健康,反而承受身心痛苦。健保應該以治療結果好壞為審核標準,以成果競爭取代價格競爭,才能減少資源濫用與浪費。

回想一下,上一次你坐在「吃到飽」餐廳裡,是否吃得比平常食量還要更多?相較於單盤計算,大家通常都會多吃一些,因為任一道餐點都可以隨意取用,且幾乎不必再多付錢──無論食材原始成本是十元還是一百元。

這問題出在哪裡?芝加哥大學經濟學教授李維特(Steven D. Levitt)指出,人們不必支付某事物的真正成本時,通常都會用無效率的方式來使用那樣東西;當健康照護資源用類似的方式支配時,就會發生同樣的事。

李維特所說的,正是全民健保所面臨的根本結構問題。今年三月一日,屆滿二十歲的健保,雖然已達成不少成就,包括將近百分百的納保率、製發健保IC卡、發展多元支付制度等,台灣幾乎人人領有一張健保卡,健保近年所做的民調滿意度均維持在八成以上,政府也以此為榮,幾乎是台灣評價最高的公共政策。

但健保卻也因醫療給付過於低廉,「一卡吃到飽」的設計,導致醫院服務量幾近失控。醫院為求生存,造就「血汗醫護」,工時長、工作負荷重、薪資低,使得醫護人員大量逃離醫療職場,更嚴重影響醫學系畢業生願意投身醫界的意願。

只想省錢,陷入惡性循環

醫院軍備競賽搶病人、急重症病人變成人球、「藥價黑洞」、「六大皆空」等問題競相浮現,為了應付不斷增長的醫療支出,過去二十年健保歷經四次財務危機,調漲過兩次保費,更祭出二代健保財務改革收取補充保費。

一切爭議,都為搶奪固定且困窘的健保大餅,醫療照護體系似乎已落入惡性循環,無法脫身。

擁有二十餘年第一線臨床工作經驗的和信治癌中心醫院院長黃達夫,卻有不一樣的想法。他認為,健保「病因」出在迷失醫療核心價值,健保想節省支出、醫界想節省成本、民眾希望撈本,沒人在乎醫療品質,健保窮得只剩下「錢」,但只要改變觀念及做法,台灣其實可以走出一條不一樣的路,創造健保、醫院、病患的「三贏」局面。

以下是黃達夫的口述整理:

一年看病十五次,勞民傷財

台灣健保不會破產,因為沒有一個執政政黨,可以得到人民擁戴而不持續辦理健保。但是,健保假如不做改變,問題永遠會層出不窮。現在的健保已用掉六千多億元,這還不包括四千億元的自費項目,這些醫療費用加起來要一兆元,未來二十年只會繼續往上升,不容易控制。「病因」在哪裡?因為當初政府辦健保的目的,並不是為病人利益著想,而是「為選票為政績而辦」

一個保險制度一定是要「三贏」才可,「民眾贏、醫界贏、健保贏」才算成功,現在卻是「三輸」。民眾覺得自己贏,能隨時到醫院看病,但有助益嗎?溫啟邦教授(國家衛生研究院名譽研究員)曾做了一份研究,他比較健保實施前後十年,全體國人平均餘命並沒有明顯增加,死亡率也未減少。

台灣人並沒有因為健保而變得比較健康,每年平均看診次數超過十五次,是歐美國家的二至三倍,病人一定是覺得自己病看不好,才不斷去醫院。健保的民調滿意度高達八成五,其實是把「滿意」跟「尚可」加起來才達到,民眾真的是滿意嗎?去年底《新英格蘭醫學期刊》公布一項調查,分析全球二十九國民眾對醫療品質的滿意度,台灣是倒數第三。

只檢查不問診,小病看不好

若買一台電腦,每個月都要維修一次,你覺得品質好嗎?健保沒有根據醫師診斷病人時,問診、做身體檢查的時間、人力做合理的成本分析來決定診察費。門診給付太低,雖然每次花費很少,但十五次加起來,健保的支出就不少了。民眾也不見得佔到便宜,要請假花時間、花交通費,社會付出不少成本,匆促看診誤診率也高。

台灣健保的問題是:健保署、 醫界、民眾都只想到錢,沒人想到醫療品質。健保一天到晚想要節省支出,不斷地砍價,而醫療機構則拼命節省人力、藥材成本,導致醫護過勞、用最便宜的藥、用戴上去就破的手術手套,民眾則想要撈本,才會一天到晚跑醫院,這是「三輸」。

健保給付很低,醫療機構就以增加量來因應,結果醫療價值就會很低,相反的,如果給付合理,醫師就能分配給每個病人充足的時間,大部分的疾病只要好好問診跟觸診就能診斷。

現在卻是一點時間問診,就要求病人做MRI(核磁共振攝影)、CT(電腦斷層攝影),那都得花費上萬元醫療費用,醫師為增加收入,要求病人做不該做的檢查、治療情況並不少見,不但讓病人承受身心痛苦,健保反而多花錢,結果健保只能消極管制、抓賊,健保必然失敗。

健保應該建立一個制度標準,讓醫療機構在質而不是在量上競爭,以治療結果好壞來審核給付,醫療機構間彼此競爭,並公布測量結果,讓病人可以憑此選擇該去哪間醫院就診,以成果競爭取代價格競爭,才能減少資源濫用與浪費。

「包裹式」給付,提升醫療品質

一九九四年,我們就跟健保局(現為健保署)討論,以「包裹式」定額(bundled payment)給付的乳癌論質計酬方案,到二○○一年十一月才開始,共有五家醫院加入。

健保署定期按收案人數付你錢,在診治的過程中(診斷期、治療期、追蹤期)都不斷監督你,若我們十個品質指標都達到,五年存活都超過世界標準就給予獎勵金。我們自己管自己,醫院盼有結餘,就要儘可能照顧好病人,並提升效率、省掉不必要的住院、檢查等支出,醫院的結餘就越多。

剛開始為鼓勵醫界加入論質計酬計劃,健保署訂的給付價格比論量計酬的平均值高些。但是,病人追蹤一段時間後,健保整體的耗費反而持平,因為品質控制好,醫院花費的成本也會下降,反倒是沒有參加論質計酬的醫院,耗費健保資源年年提高,品質卻沒提升。

其他醫院無法這樣做的最大絆腳石,是以績效支薪,醫師變成保險業務員,抓更多人來買保險你就賺更多錢,只好衝量,沒有時間自我進修,忙中更容易出錯,醫師間不會彼此合作。相反的,我們採固定薪資,按年資加薪,醫師的目標一致,大家一齊合作把病人照顧好,病人治癒率高,成就感就高,工作也比較有熱忱,這才是醫病雙贏。

提升醫療效益,才能降低醫療成本

DRG(診斷關聯群)只會是過渡時期,未來一定走向包裹式給付,走向全程、全人照顧。健保現在雖然有盈餘了,滿意度不錯,但根據最近一次媒體調查,九成醫療人員對前途感到悲觀,超過半數醫療人員想出走,表示健保非常失敗,必須改弦易轍,引導醫療機構為病人追求最高價值。

醫療管理者應改變觀念,以品質管理取代財務管理,當管理理念與醫護執業初衷一致時,也就是說,當醫院管理是在幫助醫療人員把病人照護好時,才能夠創造優良的就醫與執業環境。

民眾也該學會善用醫療資源,目前新加坡主要有兩種醫療保險,一種是 Medishield,由政府出錢,主要支付重症疾病,另一種是 Medisafe,就是醫療儲蓄帳戶,人民每個月存固定錢進去,自己儲蓄的醫療帳戶,你就不會亂花,台灣或許也可以考慮。

〈完整內容請見新新聞 1461 期〉

(圖片、文章轉載自合作夥伴《新新聞》,不得轉載。)