作者:STANLEY CHEN。陳昱璋,就讀台大國企系,現為台大學生電視台社長。

隨著全球服務業出口市場崛起,各國莫不致力於發展高端服務,為因應此一潮流,自經區納入醫療、教育、金融三項高端服務業,期望能吸引資金、整合國際行銷,讓服務業不只是內需產業,而能夠出口創造產值,進而活絡台灣經濟。

  • 國際醫療是世界趨勢

根據衛福部簡報,2012 年以來全球國際醫療每年產值 400 億~600 億美元,成長率 15%~25%,且《美國新聞周刊》研究指出,亞洲地區占全球觀光醫療 44% 的市場,可見亞洲國際醫療成長的快速與重要性。

泰國、馬來西亞、印度、新加坡是亞洲較早發展國際醫療的國家,其中泰國 2012 年產值逼近 150 億美元,新加坡則突破 90 億美元;韓國、日本急起直追,也都有卓越成效。

 亞洲各國推動國際醫療產業

圖片來源:公視有話好說

 國際醫療產值

圖片來源:衛福部

中國去年設立的上海自貿區便設有「上海國際醫療園區」,允許外商獨資設立醫療機構,台灣自經區還必須由國內醫院主導設立國際醫療機構,可見上海自貿區的開放程度與吸引力都較自經區為大。

在醫療加速國際化的環境下,中國和新加坡正以優渥的薪資福利,向台灣醫生和護士招手,若台灣再不改變現狀,未來醫護人員將大量流失。

而台灣有先進的醫療技術,在亞洲地區居於領先地位,加上大中華地區的語言優勢,以及近年來觀光人次突飛猛進,都讓台灣發展國際醫療具無比潛力。

我們不能自外於國際潮流,自廢發展潛能。

於是,自經區納入國際醫療,採商業化醫療模式,鼓勵國內「醫療社團法人」與外國專業團隊在自經區內共同設立「國際醫療機構」,外國醫事人員經衛福部核准後可在國際醫療機構執行業務,藉此引進國外優秀醫療技術與醫療人才。此外,也簡化來台就醫外國人的入境通關程序,以創造友善病人的環境。

同時,為避免國際醫療排擠國內醫療資源,規定本國醫師必須職業登記於國際醫療機構者才能在機構內執行業務,且由衛福部訂定醫生工作的「執業時段數」,另外,也將國際醫療機構排除在全民健保之外,並須繳納營收一定比例之「特許費」,回饋全民健保。

 自經區發展國際醫療產業鬆綁法規

圖片來源:公視有話好說

另外,國際醫療設立「國際健康產業園區」,以國際醫療機構為火車頭,帶動健檢、醫美、醫材、生技、重大手術、復健、養生等高端醫療服務的發展。

「國際健康產業園區示意圖」

 國際健康產業園區

圖片來源:國發會

 自經區發展國際醫療產業

 台灣發展國際醫療之重點項目

圖片來源:公視有話好說

在衛生署的規劃中,國內第一個國際醫療專區將設在「桃園航空城」的高鐵青埔站。除一座兩百到五百床規模、以收治外籍病人為主的國際醫療醫院,還有商辦、旅館和購物商場。

 國際醫療裝區

圖片來源:工商時報

除園區外,2013 年底,在松山、桃園、清泉崗、小港等四處國際機場設置「國際醫療服務中心」,負責台灣整體醫療品牌行銷,以及提供來台就醫民眾諮詢與接洽服務。

「國際醫療流程圖」

 國際醫療流程

圖片來源:國發會

自經區的國際醫療不意外的受到很多外界挑戰,包括認為國際醫療是老酒換新瓶、特許費回饋健保沒意義、擔心國內醫療資源被排擠、反對醫療商品化、階級化、恐整個台灣變醫療特區、空白授權的質疑等。

質疑 1:國際醫療早就在做了,何必再成立一個專區?

事實上,國際醫療不是新創意。

早在 2008 年,台灣便已在推動國際醫療,由衛生署(衛福部前身)委託台灣私立醫療院所協會、對外貿易發展協會和中華經濟研究院,成立「醫療服務國際化專案管理中心」,由管理中心統一對外宣傳、接洽。

到目前為止計有三十一家醫療院所加入管理中心,並有包括台大、榮總、新光醫院在內的十二家醫院通過「JCI 國際醫院認證評鑑」,可在院內設立國際醫療中心,提供外國醫療服務,2013 年創造國際醫療產值約 4.2 億元,領先中、日,但落後韓、泰、馬、星等國。

 參與國際醫療計劃之醫療院所

圖片來源:公視有話好說

但自經區的醫療專區成立後,將改變各個醫院經申請可從事國際醫療的現狀,國際醫療將集中於專區內,而專區外的醫院則可能連餅乾屑都吃不到,尤其是健檢和醫美。

那麼,過去各醫院經申請後可提供國際醫療服務不就好了嗎?特別成立一個專區有意義嗎?

原因是,過去台灣各醫院的國際醫療過於分散,而世界各國的國際醫療逐漸走向設立產業聚落、發展健康產業、從輸入病人轉為輸出醫材等趨勢,這些是單一醫院難以做到的。

因此,自經區計畫由政府主導,成立醫療專區,聚集醫療相關產業,達到聚集經濟效益,由醫療帶動醫材、製藥、健康養生等產業鏈,再進一步強化醫療競爭力,形成正向循環。

也就是說,自經區的國際醫療不同於以往個別醫院的國際醫療,兼負了帶動整個醫療產業鏈發展的使命

質疑 2特許費挹注健保,對健保真的有幫助嗎?

《自由經濟示範區特別條例草案》第 52 條規定國際醫療機構排除在健保之外,第 53 條規定國際醫療機構每年繳納一定比例營收之特許費回饋健保,從草案來看,國際醫療不但不對健保有負面影響,還對能填補健保財政,讓全民受益。

普遍的認知是,台灣健保的赤字黑洞問題難解,而國際醫療是解方之一,透過特許費回饋挹注健保,將能讓全民因國際醫療受益,免於健保破產危機。

另外,衛福部在評估報告中表示,會制定相關法律讓一部份特許費回饋給醫療資源較不足的偏鄉。

但反對者也指出,自經區草案第 53 條雖規定繳納特許費,卻未明訂到底是營收的多少比例,只授權給衛福部訂定,但衛福部連醫院的財報都無法要求公開了,醫院又怎麼會老實告訴你他們賺多少呢?萬一到時候衛福部屈服於院方壓力,任意訂定較低的特許費比例,又有誰能夠約束呢?

再者,雖然大家一直說健保赤字嚴重,不過實際上從民國 99 年起,健保已擺脫年度赤字而有盈餘,民國 102 年更因為二代健保補充保費實施進帳 528.71 億,一掃昔日虧損,至今年 5 月底累積盈餘 1043.62 億。

 全民健保收支

圖片來源:衛福部健保署

如果健保改革後早有盈餘,又何需國際醫療特許費挹注健保呢?

可以說,雖然健保近期不一定需要國際醫療挹注,但也不失為一個資金來源,且若國際醫療的營收回饋健保,也能讓全民享受到國際醫療的發展果實。

質疑 3:開放醫療出口後,台灣人會沒有好醫生?

反對者指出,國際醫療出口醫療服務,將吸納國內醫師,加上國內醫療早已五大皆空(內科、外科、婦產科、小兒科、急診科),若好醫生都為求薪資福利跑到園區工作,將排擠國內醫療資源,台灣人可能會沒有好醫生可看。

台灣醫療環境會五大皆空,出在勞保和醫療訴訟制度的問題,造成醫護人員工作環境差、薪資低又常被告,使醫護人員離開投資報酬率最低的國內內科、外科、婦產科、小兒科、急診科,有些轉往超夯的醫美,有些則直接出走到其他國家從醫,形成人才外流的問題。

其中,中國正積極開放醫療市場,上海自貿區也有納入國際醫療,未來 5 年,中國醫療市場將大幅成長,也將迅速吸走我國的醫生。若台灣不立即解決人才外流問題,台灣將真正沒有醫生可以看。

而國際醫療正試圖解決醫事人員外流的問題,希望透過排除在健保之外的國際醫療機構,允許該機構一定程度上營利,並發展高端醫療服務出口,以提升醫生的薪資福利,一方面藉此留住台灣醫生,一方面也開放國外醫生來台,強化我國醫療體質。

這套思維的關鍵是,如果不要醫生外流,我們只能輸入病人。

確實,國際醫療專區將吸納國內優秀醫生,可能排擠國內醫療資源,但若不藉國際醫療改善醫生工作環境,把好醫生留在國內,醫生也會出走到中國或其他地方,到時台灣就直接沒有醫療資源了。

同時,為降低園區排擠國內醫療資源的衝擊,衛福部初步只開放兩個國際醫療機構,每機構限 200 張病床,且《自由經濟示範區特別條例草案》第 51 條限制醫護人員在機構內的從業時段數,以避免太多醫生湧入園區。

不過以自經區前的國際醫療實施狀況來看,排擠國內醫療資源恐怕是多慮。根據國發會《自由經濟示範區草案法規影響評估報告》的資料,以民國 101 年國際醫療實際住院人次 3,845 位計算,僅占全國使用健保住院人次約 328.9 萬位之 0.1%;國際醫療門診人次共 115,569 位,僅占全國使用健保門診人次約 3.8046 億之 0.03%,且以健檢、醫美及非醫療急迫性之選擇性手術等不佔用健保床之疾病居多,對臺灣醫事人力或醫療資源無明顯影響。

國際醫療人次僅占全國醫療人次的 0.03%,以全國醫生約 6 萬人計算,假設每位醫生看的病人數一樣,國際醫療將吸納國內 1800 位醫生,每萬人可看醫生下降約 0.7 個百分點,比例不算高,留住人才綽綽有餘,對國內影響不會太大。

但是,有學者質疑,國際醫療真的能改善醫護人員待遇嗎?刊登於《新英格蘭醫學期刊》的研究指出,營利醫院花太多前在管理階層上,而醫護人員的薪資福利反而被壓縮,所以該研究認為商業化的醫療無法提高醫生福利。

另外,也有人認為,解決醫生外留問題應從健保制度本身著手,例如讓醫護人員受到《勞基法》保障,補全建保制度,改善醫護人員工作環境,保障病人權益,自然能夠留住醫生。

而衛福部初步只開放兩處國際醫療機構,開放規模相對小,真能提高醫護人員福利,解決醫生外流問題?還是只有金字塔頂端的醫生能進入?且每處開放 200 張病床在成本考量下會有利潤嗎?如果沒有利潤,會不會只能從觀光醫療、炒地皮、醫療設備免稅捐套利中得利。

加上醫生從業限制和病床數限制都沒有明確寫在自經區草案中,僅授權衛福部定之,未來都可能透過行政命令鬆綁更多醫生和病床。

質疑 4:堅決反對醫療商品化?

就像有些人聽到中國就瘋狂,也有些人聽到商品化就不行了。醫療是良心事業,醫者仁心,怎麼可以變成商品販賣呢?

國際醫療機構雖仍屬醫療社團法人,但排除《醫療法》第四十九條第一項和第五十條第一項、第二項規定,允許公司法人成為醫療社團法人之成員,雖有利於籌募資金,卻可能使國際醫療機構更趨營利。

且鬆綁醫療社團法人的社員與董事資格,董事資格不受原先《醫療法》「2/3 以上董事為醫事人員」的限制,將會有更多非本國籍者、非醫療專業背景者入主醫院的經營,而相關比例由衛福部定之。

除此之外,國際醫療機構社員能夠分配醫院經營利潤,而主導醫院經營者又可能是以牟利為主要目的大財團。以前醫生向病人負責,但在園區內,醫生向股東負責。

巧合的是,根據正在立法院修法中的《醫療法》將採公司化,國際醫療醫院一旦成立,不但可以籌資募股,還可以突破目前醫療院所「不得廣告」限制,對外大舉廣告招商(不過現在透過國際醫療服務中心也可以統一宣傳)。

上述種種醫療機構的趨於營利化的改變,都讓反醫療商品化的人們大驚失色,堅決反對一切以市場之名的商品化,因為這一切將破壞美好的公共醫療體系,使醫生追求利潤而不是良心。

而衛福部試圖緩和這些醫療商品化疑慮。

為使本國醫療社團法人對國際醫療機構具有控制能力,衛福部初步研擬外國人充任董事之比例不得超過總名額之二分之一,且外國人投資國際醫療機構,持有所投資事業之股份或出資額,將限制不得超過該事業之股份總數或資本總額之百分之五十。

又為能擴大納入非醫事人員之經營管理專家,同時避免產生非專業領導專業之情形,衛福部擬規定董事組成中具醫事人員資格者,不得低於二分之一,並需至少有一名董事為醫師。

雖放寬董事之資格及比例,惟該法人之董事會運作仍應依醫療法有關醫療社團法人管理之規範。

除此之外,不同於以營利為目的之公司,醫療社團法人應提撥年度結餘之 10% 以上從事研究發展及辦理醫療救濟社會服務,及另提撥 20% 以上作營運基金後,始得依組織章程之規定為有限度之分配盈餘。

質疑 5:醫療商品化將造成醫療階級化?

其實讓反對醫療商品化的人最擔憂的是醫療階級化,也就是商品化後的價格差異會讓有錢人享有較優質的醫療服務。

衛福部的回應是,台灣普遍實施全民健保,人人都能享受優質醫療服務,就算自經區開放自費的高端醫療,也不會讓台灣醫療階級化。

與其說階級化,台灣醫療倒是更像差異化,除了基本的健保看病外,若想進一步接受服務,人人都可以多付錢享有。例如,醫院病床有自費差額負擔住單人床、雙人床的病房,醫院設 VIP 門診和、自費特材,路邊有許多醫美診所,和名醫退下來開設不跟健保打交道的自費診所,還有高價的做月子中心,不過是各取所需。

也就是說,醫療階級化,或者說差異化早就存在了,人人都可以多付錢享受健保之外的醫療服務,本來就沒有必要每個人都強制只能接受健保的醫療,就算有了醫療園區,要進園區接受醫療也必須自費,且園區營收還會回饋健保,對財富重分配有所助益。

再者,國際醫療機構的醫療費用和區外一樣都須經過健保署或地方衛生主管機關審查,不可任意制定價格,因此醫療園區內的價格不會太離譜。

質疑 6:全台灣最後會變成醫療特區?

由於自經區的目的是要一小部分先行開放,若有問題可立即修正,若沒問題可全島適用,因此《自由時報》報導,若國際醫療開放,未來台灣可能都會變成醫療特區。

而萬一未來越開放越多,連帶法規解禁更多:簽證放寬、取消自費價格上限、投資國外醫療廣告、設立病人轉介中心,衝擊將擴大。

對此,衛福部醫事司李偉強司長表示,根據國外經驗,也都只選擇一至二處設立國際健康產業園區而已,像是鄰近的韓國就在仁川及濟州二處設立、杜拜則有設立一處,因此台灣也只會開放一處,絕對不會遍地開花。

質疑 7:什麼都由衛福部定之,衛福部靠得住嗎?

自經區草案有很多空白授權,這是該草案最為人詬病的地方,而在國際醫療相關法規也才 5 條,「由中央衛生福利主管機關定之」就有 3 條,包括設立國際醫療機構的社員和董事限制、外國醫事人員限制、特許費比例都交由衛福部制定,不免讓人質疑是行政權膨脹。

 自經條例空白授權問題

圖片來源:公視有話好說

若比照公司法,社員和董事的比例、出資、國籍、技術背景限制應屬法律層級,不該授權行政部門;而外國醫事人員人數或比例、特許費比例相較之下需應時致宜,也許比較適合授權主管機關裁量。

針對質疑,衛福部的解決辦法是成立民間委員會把關,避免衛福部大權一把抓。衛福部計畫由社會公正人士、醫療、專業管理等專家組成「國際健康產業審查諮議會」,除審查專辦國際醫療機構之醫療社團法人之申設外,也就特別條例授權衛福部另定之法規進行研商,不過能否取得表決權,目前還看不出來。

  • 抉擇:公益性與國際化的拔河

自經區鬆綁法規,吸引資金設立國際醫療機構,並引進國外優秀醫事人員與技術團隊,同時也簡化外國病人就醫通關流程,以吸引外國病人來台。

輸入病人打造國際醫療,將提高醫事人員薪資福利,對防止人才外流大有助益。此外,雖健保尚有盈餘,透過國際醫療機構特許費回饋健保,也為健保注入資金活水,全民皆可享受醫療國際化之利。

接著,與過去國際醫療最大的不同是,自經區進一步於國際健康產業園區內,期望以國際醫療機構為火車頭,帶動園區內製藥生技、健康養老、醫療器材等整體醫療產業鏈發展,擴大台灣醫療產業產值。

有些人認為,防止醫生外流應該從基本面做起,也就是解決健保制度對醫事人員不友善的諸多問題。醫療商品化、自由化、國際化將侵蝕醫療公益性,讓醫生的工作從救濟天下人變賺天下錢,以這種方式留住醫生,代價太大,無異飲鴆止渴。

長庚醫院神經外科主任魏國珍最近出了本新書:《醫者,本來如此》,書中以自身經歷,期望喚醒大眾對醫病關係的重視。魏醫生說:「如果當醫生是為了賺錢,那麼將永遠不會感到有意義,也不會像我這樣快樂。」

哈佛大學教授 Michael Sandel 的著名著作《What Money Can’t Buy》一書中,述說資本主義將所有東西商品化,如何使社會善良、公義、誠實等每好價值消失殆盡。

我們必須注意,資本主義下的金錢遊戲會腐蝕人心,而國際醫療醫治外國病人,一定程度上允許營利,且重視行銷、管理階層,並以高薪資福利吸引醫生,種種鬆綁都讓醫療不再單純只是醫生醫治病人而已,醫生和醫院會開始進行治療以外的活動,例如行銷宣傳或商業管理,動搖醫療的公共性和公益性。

然而,我們也不該把眼睛矇起來,為了守住高尚價值,無視於全球國際醫療產業蓬勃發展與人才磁吸,幻想國內優秀醫生會為了留在台灣領低薪,假裝各國的醫療產業轉變不會對台灣醫療體系造成任何影響。

確實,改良建保制度是改善醫生工作環境的方法之一,但即便醫療體系各部門都分配到合理的報酬、醫療訴訟不再頻繁、醫事人員工時獲得保障,也改變不了各國拚國際醫療,並以高薪資福利吸引台灣人才的事實。

國際醫療,對台灣而言,是機會,更是挑戰。

而面對挑戰,我們應勇於改變。

所謂改變,不是放棄醫療核心價值,也不是一味反對國際化,而要試圖在國際化與國內公共醫療之前取得平衡點。

我們應有限度的開放國際醫療,提高醫事人員薪資福利,留住人才,並透過園區聚集經濟厚植醫療產業實力;同時,堅守國際醫療營收回饋建保,讓發展果實全民共享,在對外出口醫療時又能強化國內公共醫療體系。另外,開放幅度、醫療資源控管、經營方式不應全權委託衛福部,該立法的立法規範,該讓民間參與決策的讓民間參與決策,如此才能確保開放不失控,堅守醫療的美好價值底限。

如何既抓住醫療全球化潮流,留住國內優秀醫生並吸引國外醫生前來,同時又能穩定國內醫療體系,守住救濟世人的價值,絕非一刀切的問題,還需要更多的討論、理解、共識。

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(本篇轉載自合作夥伴《維京人酒吧》;圖片來源: Army Medicine,CC Licensed)