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文 /蘅葉

人皆會死。如何死得優雅,死得有尊嚴,在很多重視人權的國家,已漸成醫師的責任。醫療不再是以「活著」為最高指導原則。對臨終病人的照護除了緩和痛苦的安寧照顧外,甚至要求醫師協助結束生命。從安樂死(Euthanasia)、醫師協助自殺(physician assisted suicide)、醫師協助臨終(physician assisted dying)到加拿大最近提出的醫療協助臨終(Medical assistance in dying),不少國家或地區(如美國加州、奧瑞岡、華盛頓等州)都已在此方面立法。

2015 年 2 月加拿大最高法院無異議判決禁止醫師協助死亡是不合法的,要求聯邦政府在今年六月前正式立法規範醫師如何協助臨終病人死亡。二月底,加拿大國會特別委員會(Special Joint Committee on Physician-Assisted Dying)公布了包含二十一條建議的醫療協助臨終報告。此報告將成為去年底甫上任的自由黨政府立法的主要依據。報告一出,擁護贊成及抗議質疑之聲不斷。最大爭議有幾項:

一、年齡無下限

草案建議「成熟的未成年人」(mature minors)只要符合其他條件也有權利要求醫療協助其平和死亡。這在全世界將安樂死或醫師協助死亡合法化的國家或地區是最寬鬆的。除了荷蘭和比利時,幾乎所有立法都只限於十八歲以上、有行為能力的成年人。荷蘭規定 12 歲以上。比利時則是在 2013 年將其實行多年的安樂死法案擴及兒童,但規定必須家長同意、必須是疾病末期且有極大痛苦、且必須有心理學家來決定兒童的心智成熟度。這些在加拿大這份報告都沒提及。此報告主要在強調人們有權利在臨終時要求醫師協助其平和離去;這是憲法規定人人都有的權利。年齡不能當作篩選標準。小孩在臨終時的受苦不會比大人少,不應排除。主導委員會的自由黨議員強調,草案只是讓人民有選擇,其他讓醫師判斷。可以想見,加拿大小兒科協會(Canadian Pediatric Society)第一個跳出來反對。委員會預視此項必遭重大質疑,所以也建議在第二階段,也就是三年後再實施。

二、不排除精神疾病

委員會根據最高法院提出的原則「嚴重且無法治療( grievous and irremediable)的疾病而導致無法忍受的痛苦,都應有醫助臨終的權利。」而認為不該限於即將死亡(terminal illness)的病人,也不應排除精神疾病患者。而且解釋所謂痛苦,不限於生理上的痛苦,心理痛苦也可以符合條件。很多精神科醫師提出質疑,所謂無法治療(irremediable)在精神科疾病是很難定義的。精神科疾病雖然很多無法根治(incurable)但是有可能進步或減緩症狀。而且精神疾病患者常有來自社會、家庭、 經濟各種壓力加重其心理痛苦。如此立法,精神疾患者將更易輕生。但是報告卻建議,只要病人有行為能力(competent)並合乎其他條件,都不該被排除。他們對加拿大醫療人員深具信心,全權讓醫師判斷病人是否真是嚴重且無法治療

三、承認預立請求(advance request)

一般也稱為預立指示(advance directives)。也就是說,預先指示在自己疾病末期或喪失行為能力時的醫療照顧。這在很多國家都已立法承認。國人較為熟知的放棄心肺復甦術(DNR;Do Not Resuscitate)也是預立指示的一種。目前只有荷蘭及比利時允許擴及安樂死或醫師協助死亡。有些失智症病人希望在自己尚清楚時可以立下指示,比如無法自己如廁或不認得親人時就讓自己有尊嚴地離去。不少失智症相關的人權團體很擁護此立法。反對者主要是覺得實務上及道德上有很多困難。很難判斷當初立下指示時是否真的是自主且有行為能力,是否對疾病有充分資訊。而且病程若很長,如何確定病人現在是否還希望實行 10 年前的指示?看過電影或小說《我想念我自己》(Still Alice)嗎?女主角獲知自己得了失智症後,藏了一瓶安眠藥,錄了一段影片告訴以後的自己如何去找藥自殺。後來當她真的看到影片要去吃藥時,卻被她的看護發現而無法實行。她活了下來,更退化也不認得家人。但下一幕,她微笑地看著剛出生的孫子,似乎在享受人生最重要的愛的感覺。失敗的自殺讓她多活的這些日子,對她和她家人究竟有無意義?這的確凸顯了預立指示的道德困境

 電影《我想念我自己》(圖片來源:原文)

電影《我想念我自己》(圖片來源:原文

四、強制公立醫院提供服務及醫師一定要轉介

委員會建議所有接受公家資助的醫院都必須提供此服務。而且醫師若因個人道德或宗教因素反對醫助臨終,必須「有效」轉介病人給其他醫師。但對某些醫師,協助臨終等於殺人。有效轉介也是間接殺人。弔詭的是,加拿大直到 1972 年才將自殺除罪化,現在卻是要立法規定醫師必須協助自殺。多倫多大主教日前公開反對說,強迫信奉天主教的醫師有效轉介病人是宗教歧視。很多天主教醫院雖然接受公家資助,卻已公開表明不願提供此服務。也有人覺得要求醫師必須轉介是罔顧醫師人權。有些年長醫師已經宣稱若法案施行,要提早退休。反之,也有人擔心很多偏遠地方醫療資源有限,若天主教醫院抵制,會找不到願意幫忙的醫師。

加拿大兩年前的民調有 84% 的民眾支持醫師協助死亡,也曾有人特地飛到瑞士尋求安樂死。或許有人不同意蘇格拉底所說「死亡可能是人類最大的幸事。」(Death may be the greatest of all human blessings);但當疾病折磨,生命已無望時似乎大多數人還是希望有選擇死亡的權利。

(本文由想想論壇授權轉載,原文標題:死亡的權利──加拿大醫療協助臨終國會特別報告。未經允許,不得轉載。首圖來源:原文


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