作者:陳俊光

胎死腹中通常不是醫師的責任、醫療崩壞也不是病家或單一立委的責任。把胎死腹中歸咎醫師、或把醫療崩壞歸咎病家或單一立委,都只是找代罪羔羊洩憤而已。就像告倒醫師救不了死者,譴責病家和立委也救不了醫療。 

先講一個故事:有位高齡孕婦在接受超音波產檢時,被告知略有異常。緊張的準媽媽向醫師詢問超音波的狀況,於是醫師花了二十分鐘、仔細閱讀檢查結果、並向準媽媽解釋「這是臍帶、這是⋯⋯,這種狀況有⋯⋯%的胎兒會發生;即使發生,絕大多數仍然會產下健康的嬰兒,只有⋯⋯%會發生⋯⋯;如果這時貿然提早剖腹,反而會有⋯⋯%發生⋯⋯(併發症)。所以,我們通常就是繼續觀察,你回家以後要注意⋯⋯,如果⋯⋯,就趕快來急診。」

雖然媽媽已經很小心了,也依醫囑提前返診、緊急剖腹接生,但不幸沒有救回胎兒。體貼的醫院提供了一個有衛浴的房間,由一位護理師協助父母親替孩子洗第一次澡(很不幸也是最後一次),然後讓父母親和孩子獨處一段時間。兩個小時後,宗教師或心理師社工師前來與父母親長談、談他們的殷殷期待和沉重打擊,並約定下一次會談的時間;此外,也有人協助父母準備小天使的衣裙床單⋯⋯。 

日前有黃姓高齡產婦失去胎兒,悲痛之餘向榮總求償,並請立委協助召開記者會、控訴醫師和醫院。不料消息見報後,輿論一面倒地傾向同情醫師的處境,並有許多指責準媽媽和立委的聲音。

筆者從醫二十餘年,對醫療人員面臨的困境身有所感,也略懂最基本的產科知識,當然不會妄言產科醫師該為胎死腹中負責。但是,當許多民眾(包括同業先進)嚴辭批評黃女士和立委、指責他們將會使醫療崩壞更嚴重、或是暗示就是這些人(病患、家屬、大嘴巴政治人物)造成台灣的醫療崩壞,筆者卻是相當不忍、也不能苟同這樣的論斷。

  • 先就個案討論

黃女士年近四十才好不容易懷孕,懷孕期間又發現有(或本來就有?)高血壓和糖尿病,在擔心受怕下撐到了三十七周,滿心期待的是健康可愛的寶寶、卻迎來一具冰冷的屍體,而這屍體還滿臉血汙地放在塑膠袋裡⋯⋯。準媽媽當然心痛、當然不捨、當然會想弄清楚是哪裡出了差錯;於是回頭細想事發前的蛛絲馬跡,所有細節都被放大檢視,終於發現了好像哪裡有疑點。(註一)

悲痛的黃女士找朋友訴說心情,但他們無法安撫她巨大的哀傷、只能贊同她的因果推論、表現自己是跟她站在同一邊的。就這樣,準媽媽更認定這就是醫療疏失,榮總拒不認錯(或無錯可認)又更強化了她的憤怒;這憤怒讓媽媽想找有力人士幫忙,而她哀傷的眼淚也感動了立委的心。不幸的是,立委被正義感沖昏頭,既無能安撫母親的情緒、也無能深思醫療實務,只能將同情心行動化(acting-out)。立委誤以為「開記者會」是「對悲痛母親最大的協助」,就像母親誤以為「向醫院討回公道」是「母親能為女兒做的最後一件事」。⋯⋯然後,他們都被嚴厲譴責了。

就算黃女士和姚立委真的做錯了甚麼,那也是情有可原、甚至是值得同情的。不是嗎?

讓我們想像另外一種可能性:如果是像文章開頭的故事,那位有熱情卻(暫時)無理智的立委就沒有登場機會了。又如果,在醫院往生的嬰兒成人老人都被這樣對待,醫療糾紛就會大幅減少,醫師們也不必逃離急重症單位了。

那麼,為什麼榮總不這樣做呢?為什麼台灣的醫院不這麼做呢?

  • 從微觀到巨觀

為什麼台灣的門診病患只能得到時間短促的診療說明?為什麼台灣的住院患者得不到兼顧身心靈的醫療照顧?為什麼醫療人員都已經過勞、患者還是只能得到這樣倉卒的服務?為什麼這些過勞的醫護人員得不到令人滿意的收入?為什麼有許多醫療人員出走、乃致五大皆空?為什麼有些地方的醫師比星星還多、有些地方的醫師比月亮還少?難道只是因為有幾個病患家屬愛亂告狀、有幾個立委愛多管閒事? 

台灣醫療崩壞最重要的結構性原因有二:第一是整體資源分配不足,這直接影響醫療給付、醫療品質;第二是營利掛帥和醫院財團化,這與前者交互作用,造成了醫療人員過勞、偏鄉資源匱乏、以及相當程度的資源浪費。至於醫師們常提起的醫療訴訟賠償事件,其實(就個別醫師而言)發生機會不高(十年來全台約一千件、多數也沒有立委開記者會敲邊鼓),醫師敗訴率也低(約 14%,以整型手術失敗居多),對醫師的心理傷害超過實質傷害(註二)

根據 2011 年世界經濟合作發展組織(OECD)的統計資料:台灣的健康醫療支出(NHE),佔國內生產毛額(GDP)的 6.6%;同年,美國是 17.7%,德國 11.3%,愛爾蘭 8.9%,鄰近的日本是 10.1%,韓國是 7.4%;醫學院畢業生被台灣醫界輕視的波蘭,其健康醫療支出也超過台灣,是 GDP 的 6.9%。至 2013 年,台灣 NHE/GDP 一樣是 6.6%,但韓國卻增加至 7.8%。(註三)

總體支出減少,自然會影響到每個醫療行為的費用。醫界流行的笑話是:同樣的醫療行為,台灣和美國的給付是一樣的~一樣的數字、不同的幣值。也就是說:台灣的醫療給付是美國的二十五分之一,而台灣的國民所得是美國的三分之一至二分之一。另外,二十五年來,台灣平均物價上漲約 45%,房價更是上漲數倍至數十倍,但醫療處置的給付卻調升不到 20%。可想而知:在這種醫療給付下,會有怎麼樣的醫療品質、醫療人員可以花多少時間照顧病患⋯⋯。

如果醫療給付這麼低,那醫院怎麼生存?答案很簡單,就跟台灣其他財團企業一樣~扣死當(cost down),包括降低單位工時工資(所以有低薪過勞的醫護人員擺臉色給病患看)、降低藥物醫材成本(所以會用到非原廠藥、其中有些可能用到工業用原料)⋯⋯。聰明的醫院經營者還會開發自費項目,因為可以有較多收入、又不必怕健保局核刪;這樣一來,醫院賺錢、拆帳醫師賺錢、健保局又不必多花錢,真是皆大歡喜──只除了等不到病床或手術排程的、無力負擔自費醫療的病患。另外,人口密度低、平均收入少、很少居民有能力自費接受醫療的花東地區,當然就不會有財團想去設醫院、也很難吸引要養家活口的醫師去服務了。

改善問題當然要針對問題成因:既然醫療資源投入不足,就需要投入更多,除了增加健保費(大家都不想要),就是以轉移其他支出投入醫療。這些增加的經費,除了用以提高各項醫療給付,也應該用來在資源缺乏地區設立醫院。同時要改善醫療產業的所得分配,讓醫事勞工(而非財團)獲得更多。 

如果投入夠多的資源、做更好的分配,或許有一天,醫療院所就像公立學校一樣普遍、也同樣地不以營利為目的,醫療人員不必過勞就可以獲得足夠的收入,病患也可以得到親切友善的協助;這樣一來,醫病關係就會更和諧,醫療糾紛自然減少。 

但是,要達到以上目標,所有人民都必須付出代價。這些代價包括:少幾次煙火秀、沒有世大運、退休軍公教不再有世界第一的所得替代率、金字塔頂端 10% 必須負擔更高額的稅賦;同時,人民必須付出時間、睜大眼睛盯緊公務開支,拒絕不合理的 BOT 案、拒絕公共工程浮濫追加預算、拒絕台電採購超貴的煤炭和螺栓。 

  • 微觀巨觀攪作堆

承上所述,黃女士和姚立委縱有不是,也是情有可原,更絕非罪大惡極。那為什麼會成為千夫所指、乃至被視為造成醫療崩壞、醫師出走的兇手呢?或許,看似針鋒相對的雙方,卻在內心深處有過同樣的心理歷程。

黃女士面臨喪女之痛,強烈的悲哀憤怒痛徹心扉,而她也很想為女兒做些甚麼。缺乏足夠心理支持的她,既無能辨別女兒的真正死因、也無能究責於難知的弄人造化,只能任由哀傷啃嚙心靈、並在慌亂中找了主治醫師/醫院作為憤怒的對象/代罪羔羊。 

類似的,醫療人員們長期忍受低薪過勞的工作條件,要應付無理的少數病患或長官要求、健保局核刪、醫院評鑑規定,時不時還被醫療糾紛(新聞或身邊事件)驚嚇,也早已累積了許多的憤怒。雖然許多醫師會私下抱怨醫院高層、健保局或醫策會,但終究不便公開撕破臉,而且這些組織或結構的面目模糊、不容易成為人類情緒的對象;所以情緒持續累積中。這時有患者對醫師要求天價賠償、又有立委白目敲邊鼓,兩位又都是醫師們不怕得罪的對象,於是他們就成為整個系統問題的代罪羔羊,承受超過其所應得的指責。 

究其實,如果真有立法委員應該為醫療崩壞負責,那也是疏於修法建立良好體系的全體立委,而非個別立委。又或者一定要找出幾個個別立委負責,也應該要怪罪那些領薪水不開會的打混立委(註四),而不是白目的多話立委──他反而召喚了更多同情醫界的聲音。而如果真要繼續追究,每一個投票給打混立委的選民、以及投完票就不再關心施政品質的選民,都該為醫療崩壞承擔一部分責任。 

註一:死胎糾紛 黃姓產婦聲明:將心比心
註二:List of countries by total health expenditure (PPP) per capita
註三:立委講、醫師也講!從數字告訴你到底需不需要醫糾法
註四:立法院表決缺席前十名(第 8 屆)

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(文章來源:《想想論壇》授權,作者:陳俊光,原文標題:真是病家和立委造成醫療崩壞嗎?,圖片來源:蘋果日報,不得轉載。)