台大醫院插錯管事件的領悟──僅推一個人出來負全責無意義,我支持不究責文化

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台大醫院在 5 月底時發生加護病房洗腎機 RO 水管接成自來水管事件,經過專家調查,顯示醫院操作人員的疏失與 2 位死亡個案無直接關係,也於上週遭北市衛生局 開罰 10 萬元。

杜承哲醫師為彰濱秀傳醫院胸腔外科主任,時常在網路上分享他的醫路歷程。同為醫界人,他並非單以醫護人員很辛苦的角度作為袒護,反倒是提出自己的觀察──不究責文化在醫界、甚至社會上有多麼重要。

(責任編輯:黃梅茹)

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文/ 杜承哲醫師(彰濱秀傳醫院胸腔外科主治醫師)

不究責的文化,推一個人出來負全責,然後打破他的頭…… 我們卻沒有任何進步。

台大醫院發生了接錯管事件,從台大的聲明來看,事件確實發生了。至於是否真的造成患者死亡,必須非常詳盡去解讀臨床資料,才能得知。

然而,對於台大的 聲明 ,我針對其中一點表示支持:

支持的部分在於「不究責」

現代化的醫療已經不是「濟公拿一顆仙丹給你吃」這麼簡單的了,而是非常注重團隊。同時, 一個人腦袋能記住的細節有限,所以我們設計了很多「防呆措施」,並且結合電子科技來記憶和提醒事情

現代醫療雖然還是會有錯誤,雖說,比起 100 年前,很多錯誤都避免掉了,但是,這絕對不是因為現代的醫護人員比以前更聰明,而是「系統不停的進步」。

你知道嗎?即使到今天,還是會有患者家屬跟我聊到「醫生把紗布忘記在肚子裡面的話,不就糟糕了!」這樣的話。然而,從十多年前起,在幾乎台灣的所有醫療院所,這樣的併發症就逐漸消失了!

這就是歸功於一個超級簡單的防呆機制:「在手術前和後,要把有拿到手術檯上的所有紗布核對一次數量」,並且「由兩位護理師執行」。這麼簡單的作法,在更早的外科手術中,竟然沒有人這樣做過!這就是 在前人的錯誤中,我們不去追殺那個「忘記紗布的笨蛋醫師」,而是設計全新的「作法」,讓系統比以前更聰明,來去彌補人類會有的疏忽

如果人會忘記,就想辦法讓他不要忘記

所以,接管的問題到底出在哪裡?如果人會忘記,那沒關係,能不能設計「任何人跑來一看,都能確認正確管路」的方式? 如果這個管路絕對不能接錯,我為何不把它設計成「這兩個接頭永遠無法對上」?果然,台大也隨即採用這樣的作法。

台大很有名氣,畢竟我也在那裏畢業……但是是否它就永遠不會再犯錯了?我想即使美國還是日本的世界級醫院,可能也還會在未來犯新的錯誤。

雖然,把一個看起來應該負責任的小角色,推出來讓社會大眾謾罵,把他炒魷魚,過了幾天事情就過去了,對台大來說非常簡單,他就說「都是這個人的錯,我們已經炒他魷魚了」也很簡單。但是這樣,以後還是會有人做錯,甚至造成更大的危害。而且,人都有保護自己的本能:當你知道長官會究責,會抓戰犯的時候,你會怎麼做?那就是欺上瞞下,想盡辦法做假,或是推柯文哲來背黑鍋。

雖然有人可以罵,你可以出一口氣,但是以後問題只會越滾越大。所以這次的事件,我會說:「我支持不究責文化,這才是整個醫院一起負起責任的最好作法。」

新聞連結:https://udn.com/news/story/7266/3219367

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(本文經合作夥伴 杜承哲醫師 授權轉載,並同意 BuzzOrange 編寫導讀與修訂標題,原文標題為 〈不究責的文化 〉。首圖來源:sasint, CC Licensed。)


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